德國康復醫療的現況與思考

唐 紅，陳菊娣

(江蘇省無錫同仁(國際)康復醫院，江蘇無錫 214151)

康復醫學是指綜合應用各種有效措施，減輕并代償傷病殘者的心身功能障礙，使殘存功能得到最大限度改善和發揮，以最佳狀態回歸家庭、參與社會[1]。2012年5月至6月，筆者赴德國柏林醫院、勃蘭登堡醫院和Medical Park等多家醫院考察學習，了解德國康復醫療模式，以期對我國康復醫療發展有所啟示。現介紹如下。

1 康復理念

在德國，康復已深入“治未病”的行列，人們通常購買由商業保險公司提供的“醫療健康保險”，保險公司定期組織參保人員進行體檢，通過體檢對參保人員發生心腦血管意外、跌倒骨折危險、骨關節疾病風險進行評估，根據評估風險大小不同，保險公司提供相應的康復治療經費，將發生以上疾病的概率降到最低。如一中年女性，秘書，缺乏運動，肥胖，血脂高，血壓處于高血壓診斷臨界值，屬于心腦血管意外、頸腰痛及下肢骨關節疾病高風險人群，保險公司針對其情況，給予6周的康復治療(每日1.5 h)，康復醫生制定了從事上肢力量有氧訓練、軀干核心肌群鍛煉、水中有氧運動等以避免高血壓，并改善其肥胖、高血脂狀況，預防相關并發癥，且有助于養成合理運動的習慣。矯形中心制作適合各種足部形態的鞋墊和防滑鞋以保護糖尿病患者的足部和減少老人跌倒的風險。保險公司樂于支付這樣的費用。

2 康復機構

2.1 種類及職責 德國康復機構分綜合醫院康復科、社區康復醫院、私立醫院。這3種醫療機構有明顯分工，綜合醫院康復科主要負責急癥期康復、手術前康復指導和手術后呼吸訓練、排痰練習、創口急性期處理等。與國內綜合醫院康復科進行大量卒中后功能康復訓練和慢性病康復[2]不同的是，承擔這樣相對比較長周期康復工作的多為社區康復醫院。私立康復門診多為學科專家自立，同時提供高端康復，充分保護患者隱私，但患者自付比例高。

2.2 集團化管理模式 在德國，1所大型綜合醫院和數家社區康復醫院形成網絡，人員屬同一醫院集團，部分人員定期在綜合醫院和社區醫院間流動。社區醫院中的醫生往往是醫療集團中十分有經驗的高年資醫生才能擔當，因為在檢測條件受限時，只有高年資醫生才有足夠的診療水平。高年資醫生薪資是年薪制，集團對他的聘用不會因為其某一個時間段在哪里工作而改變，這就使醫生可以安心工作、服從調動。醫生素質訓練在這里是終生的，好的醫療網絡建立盤活了國家醫療市場。

2.3 康復科床位問題 德國綜合醫院康復科只有少量床位，認為與其把目標建在“回歸社會”不如始終讓患者就在社會里。社區康復醫院將患者很大一部分治療放在家庭和所居住社區里完成，康復治療除了需要使用特定設備，其余很多康復工作，如家庭環境改造、日常生活能力訓練等常由物理治療師(physical therapist,PT)、作業治療師(occupational therapist,OT)進入家庭治療，治療師根據實際情況幫助患者向保險公司申請一些改造家庭環境的費用，因此，社區康復醫院只需提供少量的床位，將更多的空間用于建設治療中心場地用地。在綜合醫院，康復科成為醫院一個公共職能部門，輻射到骨科、神經科、呼吸科、老年科、心臟科甚至產科，康復科只有少量病床，但是會在醫院里設立多個中心，一般為一個日間康復部(類似于我國的康復科門診及門診治療中心)、一個物理治療中心、一個職能康復中心、一個心肺功能康復中心。語言康復、假肢矯形中心并不設立在綜合醫院康復科，大多設立在社區康復醫院里。

3 康復護理

3.1 康復護理理念 德國康復護理強調鼓勵患者自己幫助自己，增加主動參與能力，康復護理人員加強協助與指導，而不是去替代患者。康復護理人員需要極大的耐心去建立良好的醫患關系，通過康復專業宣教和不懈努力，讓“早期、主動、全面”等先進康復理念深入人心[2]。

3.2 護理人員配備及護士長工作 這次出訪康復護理的學習主要在柏林醫院。該醫院康復病區床位220張(骨科50張、神經科170張)；有90名護理工作人員，PT 30名(神經科22名、骨科8名)，OT 15名，主任醫師1名，主治醫師3名，住院醫師12名；病區中有全職和兼職(全職護理人員每天工作時間8 h，兼職護理人員每天工作時間4 h)的護理人員，比例約為1∶1；另外有義工幫助接送患者及負責病區內的物品搬運，這些義工由此可以免服兵役。護理排班分日班、中班、夜班，1周輪換1次，日班護士人數與患者的比例是1∶2。護士辦公室的電腦與醫生辦公室的電腦相連，可動態看到患者所有的醫療情況。在病房里有監控錄像，護士長可在檢查護理全過程中進行護理質量考核，同時可以實事求是地處理一些醫患矛盾。在柏林醫院，護理并非是包辦代替，而是耐心地給予患者指導，幫助患者自己完成。

3.3 康復護理服務 從患者入院起，柏林醫院的護士會定期對患者進行風險評估，根據患者病情實施與國內相類似的分級護理。護士長參加每天的醫生查房以及每周的治療小組討論，評估患者的康復護理需求，再安排各組護士實施患者康復護理的內容。在勃蘭登堡醫院和Medical Park，護士常常會組織很多患者及其家屬一起交流康復的相關經驗，幫助患者了解疾病和康復的相關知識，形成良好的治療氛圍，增強患者信心。一些集體的健康講座也常常由護士、治療師來舉辦，輻射整個社區，提高人們康復治療的能力。另外，患者的隱私在德國是相當注重的，例如病房外和護士辦公室，只有患者的床位號，沒有姓名、診斷、年齡等相關信息。

4 思 考

科學的康復需要有完善的社會保障體系、國家政府的充分重視和國民對康復理念的理解、對健康的認識等。德國的康復理念非常先進，康復護理已經滲透到以患者為中心的康復團隊模式中，充分尊重患者的需求與隱私，這是我們所欠缺的。我國康復醫療資源有限，不同層次的醫療資源還沒有得到合理利用，三級醫院由于其影響力，床位擁堵，一級、二級醫院資源閑置，缺乏分級醫療、分階段康復的體制。借鑒德國康復醫療經驗，建議建立完善的三級康復醫療服務體系，大型綜合醫院康復醫學科應立足于疾病急性期的早期康復介入，與相關臨床專科互相配合，提供及時有效、高水平的康復治療，并承擔人才培養(培訓)任務；康復醫院和二級綜合醫院康復醫學科以疾病穩定期患者為主，提供專科化、專業化的康復治療；社區衛生服務機構以為疾病恢復期患者提供基本康復服務為主，如卒中后期的康復、脊髓損傷后期康復、腦癱康復、老年人心肺康復等，這樣就解決了目前國內大醫院排隊住不進、社區醫院醫療條件有限無人問津的尷尬局面[3]。康復理念應深入全民，康復科的專業人員到社區對高血壓、糖尿病、肥胖、老年等高危人群進行宣傳教育，講解康復的意義和不預防、不干預的危害，同時把家屬也納入教育的對象，減少病殘率。建立規范化的康復訓練檔案，滿足患者的康復需求。康復護理學和康復醫學同步發展，康復護士向全科化發展，掌握多學科的知識和技能，滿足不同疾病、不同殘疾患者的需求；將康復理念滲入臨床各科護理，康復介入的時間越早，患者功能恢復的效果就越好，所用時間、經濟、精力耗費越少，如急性腦梗死患者和吞咽障礙患者，早期康復護理可以有效地促進患者功能的恢復，提高日常生活活動能力及增強患者對康復的信心[4，5]，改善患者生活質量和預后,盡早回歸家庭和社會。

參考文獻：

[1] 李建軍.中國康復醫學發展的回顧與展望[J].中國康復理論與實踐,2011,17(1):4.

[2] 李寧,丁晶宏,孫啟良.歐洲康復醫學的發展對我國健康保健工作的啟示[J].中國康復醫學雜志,2009,24(12):1124-1125.

[3] 崔立軍,胡永善,沈國,等.我國腦卒中社區康復治療模式研究現狀[J].中國康復醫學雜志,2010,25(2):185-189.

[4] 王黎紅,陳巧明.急性腦梗死患者的早期康復護理[J].護理與康復,2013,12(6):594.

[5] 曾海涓,覃艷玲.腦卒中吞咽障礙康復護理的進展[J].護理與康復,2012,11(7):627.