27例右半結腸癌行全結腸系膜切除術臨床分析

孫 明，董興中，昌春雷，張志光，陳 雷

(1.佳木斯大學附屬第二醫院，黑龍江 佳木斯 154002；2.黑龍江省中醫藥大學佳木斯學院，黑龍江 佳木斯 154007)

2009年Hohenberger[1]提出了結腸癌的規范化手術治療方法既全結腸系膜切除術(complete mesocolic excision, CME)。手術要求從胚胎發育解剖學層面進行手術操作，盡可能切除更大的區域淋巴結，更符合“無瘤操作”和“整塊切除”的腫瘤手術根治原則。2010-03～2013-10我們兩醫院應用CME治療右半結腸癌患者27例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

27例患者均為Dukes分期的B、C期患者；既往無腹部手術史；并不伴有其它系統性疾病；均采取擇期手術。其中男19例，女8例。年齡(51.2±8.4)歲。盲腸癌7例；升結腸癌18例；結腸肝曲癌2例。

1.2 手術方法

按傳統的右半結腸癌根治術切開入腹，探查后，采取CME的手術要點：①系膜血管根部結扎：沿腸系膜上靜脈向近心端分離，沿途辨認和根部切斷回結腸血管、胃結腸靜脈干、右結腸血管及中結腸血管右支，一并清除沿血管分布的淋巴結。②在結腸系膜后葉(Toldt筋膜)與腎臟前筋膜(Gerota筋膜)間的融合筋膜間隙內，銳性分離臟層及壁層筋膜，保證臟層筋膜的完整性，并避免損傷Gerota筋膜下方的輸尿管和性腺血管。從下往頭側分離直達升結腸在側腹壁附著處的最上方。在十二指腸前筋膜和Toldt筋膜之間的解剖間隙中銳性分離，保護十二指腸及胰頭，自達橫結腸系膜根部并離段后進入網膜囊，并于結腸中血管根部離斷處貫通。③切斷末段回腸系膜，擬切除末段回腸15cm。牽拉回盲部，沿盲腸，升結腸外側在升結腸系膜和側腹壁的交界處切開側腹膜，與內側解剖層面貫通。此操作在人體潛在解剖間隙(Toldt筋膜)中進行銳性分離，保證了升結腸系膜的完整性，此亦為CME手術的關鍵所在。余下手術步驟按傳統的右半結腸癌根治術進行。

1.3 統計學方法

2 結果

27例患者的平均手術時間為(138±28.5)min，平均出血量為(180±40)mL，平均淋巴結檢出數目為(15.5±28.5)枚。術后切口感染2例，切口脂肪液化2例。無輸尿管損傷。25例隨訪，時間3個月～3年，其中，22例無復發及轉移，可能和隨防時間的有關；另外有肝轉移2例，死亡1例,另1例行肝動脈栓塞；肺轉移1例行肺葉切除術。

3 討論

2009年Hohenberger[1]借鑒直腸癌的TME概念，提出了結腸癌的規范化手術治療方法既全結腸系膜切除術(complete mesocolic excision, CME)。和傳統的右半結腸癌根治術相比，CME進一步規范化：(1)在胚胎解剖學的基礎上進行手術操作，保護結腸系膜的完整性。由于右半結腸的血管及伴行的淋巴結均包含在結腸系膜前后葉中，手術平面在Toldt筋膜間隙內進行銳性分離，保證了Toldt筋膜的完整性，從而減少腫瘤脫落。結腸癌“信封樣”系膜的完整性切除有助于降低局部復發率、提高患者遠期生存率[2，3]。(2)系膜血管根部高位結扎及系膜的完整性切除可以最大限度的清除區域淋巴結，從而影響患者的預后，對術后的準確分期以及下一步的治療起重要作用。(3)手術操作在Toldt筋膜、胰十二指腸前間隙和網膜囊的間隙內，無重要血管和組織，出血少，并避免損傷輸尿管、十二指腸及性腺血管等，因此，CME不增加手術并發癥的發生率[4]。

綜上所述，CME符合腫瘤根治術的“無瘤根治、整塊切除”的原則，在特定的解剖間隙內手術，損傷小，減少了腫瘤細胞脫落，降低了局部復發的風險，完整切除腫瘤并最大化清掃區域淋巴結的同時，并不增加術后并發癥的發生率和死亡率。

[1]Hohenberger W, Weber K, Matzel K, et al.Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome[J].Colorectal Dis,2009,11(4):354-364

[2]李國新，趙麗瑛.結腸癌切除標準化手術—全結腸系膜切除術[J].中華胃腸外科雜志，2012,15(1)：14-16

[3]金留根，費柏健，王衛理，等.右半結腸癌根治術中完整結腸系膜切除與傳統方法對比研究[J].臨床外科雜志，2012,20(7)：480-482

[4]高志冬，葉穎江，王杉，等.完整結腸系膜切除與傳統根治術治療結腸癌的對比研究[J].中華胃腸外科雜志，2012,15(1)：19-23