D型人格患者經皮冠狀動脈介入治療的護理研究進展

朱珂漫 高麗珍 張敏

（云南省第一人民醫(yī)院 昆明理工大學附屬醫(yī)院心血管內科，云南 昆明650032）

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）具有療效可靠、創(chuàng)傷性小等優(yōu)點，已成為治療冠心病的主要方法之一。但PCI術是以機械方式改變血管腔內幾何形態(tài)，從而保持管腔內血流通暢而改善心肌血液供應的一種非外科手術方法，它并不能逆轉或緩解動脈粥樣硬化的生物學進程，人格、情緒等心血管事件的危險因素也并未消除。近年來，國內外許多研究[1]表明，PCI術后再狹窄率比例較高，其它并發(fā)癥還包括冠狀動脈栓塞、血管內膜破裂、復發(fā)心肌梗死及嚴重心律失常等。這些癥狀的出現(xiàn)除了與術后抗凝、血脂調節(jié)、抗心肌缺血藥物應用有關外，患者的人格特征及其行為方式也是造成術后不良影響的危險因素。目前，國內外心身醫(yī)學領域提出了D型人格可能是心血管疾病另一患病人格或獨立的危險因素的說法[1-2]。D型人格突破現(xiàn)有的人格模式更深層面地研究了性格和心血管疾病的關系，采用D型人格評定方式，在臨床心血管疾病患者中鑒別出受心理危險因素影響可能引起情緒應激反應和復發(fā)心臟急癥的高危人群，從而采取有針對性地治療和心理干預措施，降低心血管疾病的復發(fā)率和死亡率[1，3]。因此，護理人員應充分認識D型人格特點和危害性，以減少患者介入治療術后預后不良的危險性。

1 D型人格概述

1.1 定義 1996年荷蘭學者Denollet經過理論與實踐的總結提出了“D型人格”的概念。Denollet[4]指出，D型人格是一種憂郁性人格，包括消極情感（NA）和社會壓抑（S1）兩大人格亞類。消極情感表現(xiàn)為隨時間和環(huán)境變化中體現(xiàn)的較穩(wěn)定的消極情緒傾向；社會壓抑表現(xiàn)在人際交往中易克制負性情緒和行為方式的表達，更易導致冠心病。同時他的研究成果闡明了D型人格對PCI術后并發(fā)癥的產生也有極大的作用[4-5]。

1.2 情緒特征 D型人格患者的情緒表現(xiàn)為煩躁、沮喪、焦慮、擔心、緊張、易怒，認為生活前景黯淡，同時他們不愿和別人交談自己的內心情感，害怕被別人拒絕或排斥，與其他人很少有聯(lián)系；與陌生人交往時總會感到不安。有關研究顯示，冠心病患者中具有 D型人格的比例約占21%～30%[3，10]，PCI術后出現(xiàn)心肌梗死者15%～20%存在著壓抑心理[5]；同時精疲力竭感也是D型人格心臟病患者普遍存在的癥狀之一。術后產生的精疲力竭感使患者存在綜合性的抑郁、敵對、焦慮和疲勞等，使術后并發(fā)癥的發(fā)生率是非D型人格患者的4倍[5]。

1.3 對患者PCI術后生活質量的影響 D型人格患者PCI術后可能出現(xiàn)精神緊張、睡眠障礙、進食困難、運動和感覺功能異常的表現(xiàn)。Pedersen[6]對358例PCI患者歷經兩年的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，術后1年內有8%的人出現(xiàn)嚴重抑郁癥，其中34%的患者存在D型人格；兩年期間D型人格的患者遭受心肌梗死和死亡的危險性是非D型人格的2倍。Oenollet[7]對引發(fā)PCI術后并發(fā)癥的多因素分析中也闡明D型人格是術后不良結局的獨立預測因子，嚴重影響了術后效果。歐薇等[8]對132例經皮冠狀動脈介入治療支架置入患者術后3個月以上的門診隨訪研究顯示，D型人格患者術后情緒和生活質量比非D型人格患者差，人格因素影響著經皮冠狀動脈介入治療支架置入者的生活質量和預后，D型人格組患者在軀體功能、心理功能、社會功能及總分方面均比非D型人格組患者嚴重，感覺介入術后恢復不良好。Pedersen等[9]對875例行PCI裸金屬支架或雷帕霉素洗脫支架置入術的缺血性心臟病患者術后9個月的隨訪研究指出，D型人格是患者發(fā)生死亡或再梗死等不良心血管事件的獨立預測因子。

1.4 心理需求 D型人格特征的患者有著對疾病的過度敏感、焦慮和沮喪情緒，他們往往傾向于壓抑自己的感情流露；同時內心又極度渴望醫(yī)護人員的關心和照顧，希望被重視，但更多的是尋求能理解和贊同他們疾苦的人，希望得到來自家庭和社會的支持，找到一條情感宣泄的途徑[10-11]。

2 D型人格患者的護理干預

2.1 PCI術前心理干預 由于對PCI術的相關知識、優(yōu)點、意義及價值不了解，患者常常缺乏安全感，渴望被更多的告知。因此，醫(yī)護人員應創(chuàng)立良好的醫(yī)療氛圍、建立良好的護患關系，加強與患者溝通，了解D型人格患者的心理需求，注意他們對疾病的感受，盡量滿足其需求。術前在常規(guī)護理的基礎上加強心理護理，首先要與患者進行交流，評估情緒狀態(tài)，并讓患者明白PCI術的基本過程、意義和操作中可能出現(xiàn)的不適，以取得患者的理解與合作，給患者心理安慰，消除其顧慮，讓患者看到康復的希望，使其術前情緒穩(wěn)定；讓患者明白圍手術期的注意事項和護理要點、學會面對應激時的心理調節(jié)方法[10-12]，調動患者的主動性，積極配合治療和護理；耐心傾聽患者的主訴，回答患者的各種疑問，幫助其適應角色轉化；請其它術后患者進行現(xiàn)身說法，以增強患者的安全感；同時要注重對D型人格社會壓抑嚴重的患者采取針對性的護理措施，及時發(fā)現(xiàn)問題、迅速解決問題，及時給予心理疏導，允許家人陪伴，分散其對疾病的過分關注，淡化消極心理[13-15]。

2.2 PCI術后心理干預 由于創(chuàng)傷引起的疼痛及精力的消耗，D型人格特征在術后較為明顯，因此，術后要特別注重情緒波動對疾病產生的負性效應。盡管目前尚無規(guī)范的D型人格的心理干預方法，但Pedersen等[4]研究發(fā)現(xiàn)，認知行為療法和一些A型人格的干預措施對改善D型患者行為及防止術后心臟病復發(fā)有較好療效。護士要幫助患者熟悉病房環(huán)境及監(jiān)護設備，講解術后臥床和患肢制動的必要性；糾正患者的錯誤觀念、肯定手術療效、樹立康復的信心；指導他們用深呼吸配合語言及視覺想象來誘導心理放松[12-13]；術后增加巡視病房次數(shù)、密切關注患者的心理狀態(tài)；對焦慮、抑郁程度嚴重的患者可予以家庭成員陪伴等[14]。有研究報道[16]，對患者采取“雙護理法”可取得良好的效果，即采取細心觀察、及時交流和疏導，建立健康的心理平衡機制，全面綜合的健康宣教，針對性的行為干預，情緒調整訓練，積極、廣泛的社會支持，運動干預，出院護理干預等方法護理患者，實現(xiàn)全程照顧的目標，有利于患者術后盡快康復。

2.3 生活護理 護士要用愛心和同情心來照顧患者，尤其是D型人格患者。要為患者提供優(yōu)質、全面性和富有同情心的服務，加強基礎護理、協(xié)助患者做好生活護理，保持患者清潔舒適。術后當晚和次日根據患者自理能力提供、協(xié)助和指導患者完成生活護理。邱小芩等[15]報道，SCD發(fā)生與患者活動量較多和飲食特點相關，所以，D型人格患者術后應注意休息，日常生活中護理人員協(xié)助和指導，以保持排便通暢。

2.4 健康教育 由于D型人格表現(xiàn)出跨時間、跨情境的穩(wěn)定性，所以盡管在住院期間情緒狀態(tài)有所控制，但出院后如果心理應對方式一旦失衡，就可能出現(xiàn)消極情感和社交壓抑傾向。因此，醫(yī)護人員在患者出院前應讓其學會心理調節(jié)的方法，了解出院后應遵守的健康生活習慣，明白定期復診的重要性，鼓勵患者參加有益的社交活動，避免出院后過分強調自己患者身份的認知行為。家庭支持也是減少并發(fā)癥的重要因素，它作為應激與疾病之間的一個緩沖系統(tǒng)，可防止社會壓抑心理的危害。要鼓勵家屬、朋友多向患者提供情感和經濟支助，幫助其優(yōu)化社會支持系統(tǒng)，有利于增強機體免疫力，預防術后并發(fā)癥。另外，定期組織心血管疾病介入治療系列知識講座，開展“生命網—心行動”等健康維護活動，讓患者有機會了解更多的自我保健知識，接受新理念，糾正不合適的生活方式，更好地維護身心健康。

3 小結

D型人格的提出是一個新的著眼點，它能較準確地識別出冠心病人群中易引起情緒障礙和心血管疾病復發(fā)的對象，從而給予有針對性的干預，可明顯降低術后悲觀沮喪、應激障礙、冠狀動脈狹窄、心律失常的發(fā)生，使PCI治療獲得最佳的效果。Pedersen等[17]認為，除了必要的醫(yī)療干預，心理危險因素的評價和干預可能是減少患者發(fā)病率與病死率的唯一有效方式。因此，及早發(fā)現(xiàn)、正確識別心理危險因素聚集和可能發(fā)生心血管事件的高危人群，主動采取心理護理，包括入院宣教，術前、術中、術后心理護理，出院健康心理指導及必要的抗焦慮／抑郁藥物聯(lián)合措施，采取綜合措施積極干預冠心病和心理問題，以期達到患者軀體與社會功能的雙向恢復[13-15]。D型人格學說的引入無疑會給疾病的預防和治療帶來一種嶄新的思路，推動心身醫(yī)學研究的發(fā)展。

參 考 文 獻

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