過敏性紫癜患兒臨床護理路徑的制訂及應用效果研究

周鳳玲 段玲 吳炳菊

（四川省醫學科學院 四川省人民醫院，四川 成都610072）

臨床路徑 （Clinical Pathway）是指醫療健康機構的一組多學科專業人員共同制訂的、針對某一特定疾病或手術的、標準化的照顧計劃［1］。臨床護理路徑是配合醫療路徑實施護理措施的指引。隨著醫學發展、人口老齡化和醫療需求不斷增加，如何既能保證并持續改進醫療質量和工作效率，又能控制醫療成本、降低醫療費用，已成為各國政府、醫療保險機構和醫療機構共同的目標［2］。而臨床路徑通過標準化的工作流程，有序的時間管理，嚴密的團隊協作，有計劃、有預見性地開展醫療護理活動，以最經濟的方式達到最佳治療效果。過敏性紫癜（henoch schEnlein purpura，HSP）是以廣泛毛細血管炎為主要病理基礎，以皮膚紫癜、消化道黏膜出血、關節腫脹疼痛和腎炎等癥狀為主要臨床表現的免疫性疾病，以學齡前及學齡期兒童發病者多，患病率有逐年升高趨勢［3］。我科于2012年12月開始對過敏性紫癜患兒實施臨床路徑管理，取得較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2012年3～11月在我科住院、采用傳統方法治療和護理的65例HSP患兒作為對照組。2012年12月～2013年8月我科開始實施臨床路徑后的68例HSP住院患兒設為觀察組。納入標準：（1）根據《兒科學》確診為 HSP［3］；（2）家屬配合進行規范治療；（3）沒有并發其他疾??；（4）觀察組中發生變異的除外。對照組65例，其中男45例，女20例，年齡（6.37±1.88）歲，觀察組68例，男49例，女19例，年齡（5.86±1.25）歲，兩組患兒年齡、性別等一般資料比較差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均實施優質護理服務模式下的責任制整體護理。對照組沿用傳統的治療護理模式，根據病情狀況及醫院工作節奏安排檢查項目、治療及護理等，癥狀消除、各項指標轉陰為治愈。觀察組實施臨床路徑，臨床路徑分為醫療和護理兩部分。臨床醫療路徑由我院CPDT成員根據衛計委臨床路徑模板要求，參照1997年美國東南外科協會制訂的CP10項標準制訂［4］。臨床護理路徑是以醫療路徑為藍本，分為護理篇和患者篇，由我院護理臨床路徑小組成員查閱大量文獻和病歷，以循證方式尋找證據，篩選資料，以患兒住院時間為縱軸、住院期間所需護理內容為橫軸，進行歸類后建立表格，以打勾的方式標注完成情況，制訂好后，函遞5位專家咨詢，修訂后使用（表1）。

表1 過敏性紫癜患兒臨床護理路徑

1.3 評價指標

1.3.1 醫療護理質量指標 住院時間，住院費用（住院期間除伙食費用的其他費用）。

1.3.2 患者及家屬滿意度 使用衛計委《患者體驗與滿意度調查表》，該表包含17個條目，內容涉及入院告知、健康宣教、檢查安排、診斷治療、人性關愛、出院指導等住院期間涉及的各個方面。在患兒出院時由責任護士對患兒及家屬進行調查。

1.3.3 護理書寫時間 記錄觀察組及對照組患兒每日需要護理記錄的書寫時間。

1.4 統計學方法 所得數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果（表2，3）

表2 兩組患兒醫療護理質量指標比較

表3 兩組患兒家屬滿意度及護理記錄書寫時間比較

3 討論

3.1 在醫療護理工作中實施臨床路徑的意義 臨床路徑經歷了近20年的發展，已成為一種成熟的管理模式應用于各個領域，近年來，各級各類醫療服務機構中的運用也取得了較好效果，日本、新加坡、臺灣等地均相繼開始運用這個服務模式［1］。我國于2009年由衛計委啟動了臨床路徑管理工作，之后陸續有文獻報道臨床路徑用于疾病治療、護理、健康教育、護理管理等各個方面［5］。臨床路徑在醫療護理工作中的實施具有以下意義：（1）對患者而言，實施臨床路徑有利于提高醫療服務的照護品質。臨床路徑以文本形式規定了患者住院期間需要接受的治療、檢查、護理措施、出院計劃等，避免了醫生護士工作的隨意性，使患者能在最合理的時間內接受有效的治療，縮短了住院時間，減少了住院費用。在本研究中，實施臨床路徑的HSP患兒住院天數縮短了（1.77±0.87）d，住院費用減少了（837.35±434.87）元。規范的治療護理路徑及詳細的指導宣教，特別是臨床護理路徑患者篇的實施，讓患兒及家屬知曉整個治療護理過程及預期結局，做到心中有底，極大地提高了患兒及家屬的滿意度。在本研究中，實施臨床路徑的患兒及家屬滿意度達到97.0%；（2）對醫院而言，臨床路徑通過消除無價值住院時間來達到縮短住院總天數的目的，節約了社會資源；臨床路徑建立在多學科專業人員共同合作的基礎上，促進了團隊協作，提高了工作效率；臨床路徑以時間為序列出疾病診治護理共同步驟，以表格文本形式展現內容，以打鉤標識落實狀況，形式簡單明了，利于管理部門監控醫療過程；（3）對護士而言，護士每天按照路徑指引主動對患兒進行整體評估、檢查安排、治療實施、護理干預和宣教，使護士工作不再是機械被動地執行醫囑，而是有計劃、有預見性地進行主動護理，提高了護士的工作效率和積極性，推動了?？谱o理發展；詳實規范的路徑指引彌補了因不同資歷人員能力不足而造成的疏忽和遺漏；護理表格打勾形式節約了護理記錄書寫時間，使護理人員有更多時間和精力深入病房與患者溝通及觀察病情。在本研究中，采用臨床護理路徑表格，護理人員每天書寫時間由（32.21±2.01）min減少到（18.46±2.50）min，差異有顯著意義（P＜0.05）。

3.2 準確科學實施臨床路徑的關鍵 在實施應用的過程中，除了要有規范的路徑外，醫療機構還應提供大力支持及做好充分準備：（1）轉變醫護人員理念：一種新模式的出現總會遭到慣性力量的抵觸排斥，部分醫務人員對臨床路徑的實施持消極態度，認為增加了工作量，導致落實不積極，執行力差，致使工作推進緩慢。醫療機構應加強培訓，轉變醫務人員理念，提高參與人員素質，促進臨床路徑科學規范實施；（2）促進多部門合作：臨床路徑是跨學科、全方位的工作模式，內容涉及醫療、護理、檢驗、藥劑、營養等各個學科，具有連續性、合作性、全方位性的特點。醫院應調動全院醫務人員積極性，促進全院各學科合作，充分發揮團隊協作精神。各部門各司其職并有效合作是臨床路徑成功實施的關鍵［6］；（3）分析變異，促進持續改進、變異是指病人在接受診療服務過程中出現偏離臨床路徑程序或在根據臨床路徑接受診療過程中出現偏差的現象［7］，發生變異是臨床路徑實施過程中不可避免的現象，對變異的研究是聯系臨床路徑和實施效果間的重要紐帶，對變異的管理是促進臨床路徑不斷完善的重要環節，醫院應重視變異的記錄與分析，以達到優化臨床路徑，促進醫療護理工作持續改進的目的。本研究由于研究時間較短，樣本量有限，且未對HSP患兒不同型別制定更具有針對性的臨床護理路徑，所以本研究還有進一步完善的空間。

［1］袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊［M］.北京：北京醫科大學出版社，2002：8.

［2］李明子.臨床路徑的基本概念及其應用［J］.中華護理雜志，2010，45（1）：59－60.

［3］沈曉明，王衛平.兒科學［M］.北京：人民衛生出版社，2009：7.

［4］Golden TM，Ratliff CJ.Development and implementation of a clinical pathway for radical cystectomy and urinary system resconstruction ［J］.Wound Ostomy ＆ Continence Nursing，1997，24（2）：72－78.

［5］郎黎薇，葛嘯天，楊希琴，等.顱內動脈瘤患者治療中實施臨床路徑的效果分析［J］.中華護理雜志，2010，45（8）：684－686.

［6］楊琴.栓塞治療顱內破裂動脈瘤的圍手術期護理［J］.同濟大學學報（醫學版），2006，27（9）：105.

［7］Pearson SD，Goulart－Fisher D，Lee TH.Critical pathwaysas astrategy for improving care：Problems and potental［J］.Ann Intern Med.1995，23（1）：41.