風險管理在靜脈藥物配置中心護理質量管理中的實踐

楊軍軍 曹耀萍

（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇 南京210008）

藥品的安全及合理使用關系著患者的生命與健康，2013年衛生部關于患者十大安全目標，明確提出要提高用藥安全。靜脈藥物配置中心（Pharmacy IntravenousAdmixture Service，簡稱 PIVAS）是進行靜脈用藥集中配置的場所，是在符合國際標準，依據藥物特性設計的潔凈間內，由受過專門培訓的藥學人員和技術人員（包括護理人員）嚴格按照操作程序進行包括全靜脈營養液、細胞毒性藥物和抗生素等在內的靜脈滴注藥物的配置[1]。PIVAS在保障患者用藥安全中的重要作用早已在全球達成共識。如何對靜脈藥物配置中心進行科學、有效的護理質量管理是一個值得探討的課題。風險管理是對現有或潛在的風險識別、評估、評價和處理，有組織、系統地消除或減少風險事件的發生，以最低成本實現最大安全保障的管理方法[2]。我院2012年1月起運用風險管理方法對靜脈藥物配置中心進行護理質量管理，取得了一定的成效，現將具體做法總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院靜脈藥物配置中心于2004年7月正式啟用，工作人員包括1名藥師、6名護士和1名下送工人；藥物配置過程由藥師、護理人員、下送工人共同參與完成，形成集中配置、分工負責、環節控制的模式，整個過程分為藥師審方、準備液體和藥物、藥護共同核對、護士及工人共同下送、病區護士簽收等環節。工作時間為每日7∶30～15∶00；工作內容：每日在班4名護士負責老年科3個病區每日長期靜脈輸液400袋左右和全院全靜脈營養液40～50袋左右的配置工作；工作流程：7∶30藥師處理病區臨時停藥、新增醫囑等，護士找出醫囑所停藥品后將其他藥品分類擺放后放入傳遞窗；7∶45所有在班護士進配置間配第一批藥物（老年科全靜脈營養液和靜脈輸液），9∶10出配置間；10∶30～11∶30所有在班護士進配置間配第二批藥物（全院全靜脈營養液），結束后排次日長期靜脈輸液，藥師核對；其間還需從事包括拆藥品及輸液外包裝、上藥架、整理配置間衛生等工作。

1.2 方法

1.2.1 靜脈藥物配置中心風險識別 風險識別是風險管理的第一步，是對潛在的、客觀存在的各種護理風險進行的系統、連續識別和歸類[3]。經過我院靜脈藥物配置中心藥師、護士、工人全員多次討論分析，對靜脈藥物配置中心風險識別如下。

1.2.1.1 客觀因素制約 包括：靜脈藥物配置中心場地、設備等硬件設施配置有限導致的工作環境擁擠、噪音大等；人力資源不足、工作繁忙導致的注意力不集中等職業疲乏；因藥品外形相近相似等識別不便導致的擺藥、配藥缺陷等。

1.2.1.2 各項制度、規范、流程的落實不夠 各項制度如：崗位責任制、查對制度、消毒隔離制度等執行欠嚴謹；各項規范和流程如：全靜脈營養配置工作流程、配置間空氣消毒流程、藥品下送交接流程等落實不夠。

1.2.1.3 工作人員業務水平欠缺 包括：藥師審方水平不夠導致不能識別配伍禁忌、溶媒不當、給藥劑量不當等缺陷；護士對基礎藥理知識、各類藥物別名、性狀、劑量、用法、藥理作用、配伍禁忌、不良反應等認知不夠，未能嚴格按標準操作規程完成藥物配置過程中的每一個具體護理操作；工人主動為臨床服務的意識欠缺等。

1.2.1.4 過程質量管理力度不夠 包括：對7∶30～9∶30、10∶30～11∶30等工作量集中、強度大的重點時段關注不夠；對身體素質欠佳易疲乏、近期遭遇特殊生活事件、責任意識及風險意識不足的新進人員等重點員工關注不夠；對高危用藥如胰島素、高糖、血管活性藥物配置等重點藥物關注不夠；對核對、配置、復核檢查等關鍵環節管理力度不夠。

1.2.2 靜脈藥物配置中心風險防范措施

1.2.2.1 多種舉措杜絕不良事件發生 合理安排藥師、護士作息時間，對工作繁忙的重點時段加強人力資源配置，保持良好的精神狀態。針對易混淆的藥物及溶劑，以圖文并茂的形式制作防范藥物差錯手冊（口袋本），便于靜脈藥物配置中心工作人員隨身攜帶、隨時學習參考；在藥品擺放方面，外形相近、易混淆的輸液軟袋分開擺放，標識清晰、醒目（字號較大），位置固定，如：不同規格的生理鹽水與不同規格的葡萄糖液、葡萄糖氯化鈉液分置不同的輸液架；特殊劑量藥物配置時，在貼瓶單上將藥物劑量用紅色記號筆圈出或加下劃線以提醒護士減少配置差錯；在預防藥物漏配置、少配置或多配置時，在貼瓶單上在已配置藥物字體旁作一特殊標記，如胰島素或非常規劑量藥物配后加蓋配置者印章，便于藥師準確復核。針對輸液微粒污染所致的潛在性危害，配置工作開始前，潔凈區提前1h開機，水平層流操作臺提前30min開機，配置者先在第一更衣間更換著裝，再進入第二更衣間穿非透氣性連體無菌防護衣、戴護目鏡及雙層無粉無菌乳膠手套，最后由緩沖區進入潔凈區。配置過程中經常使用75%酒精消毒并保持手套濕潤，避免大幅度動作，減少不必要的走動，配置間人員及所需物品保持合理范圍內的最少，以大大減少藥物配置過程中不溶性微粒的產生和微生物的污染，提高輸液安全性，并最大限度保障配置人員自身的健康安全。

1.2.2.2 建立健全制度、規范流程，以達到標準化管理 在護理部及藥學部的雙重指導下，配置中心從領藥、備藥、核對、配置、運送等各個環節建立健全了符合我院實際情況的制度、規范流程，包括：藥物配置中心各類工作人員崗位職責、藥物配置間的工作制度、生物安全柜使用制度、潔凈服清洗操作流程、藥物配置流程、護理人員入室清潔消毒制度、護理人員更衣流程等。明確了配置中心護理人員的工作職責為：嚴格遵守各項管理制度、規范、流程，核對藥品的名稱、數量等信息，嚴格按照無菌操作規程配置合格藥物，做好配置間、操作臺及配置用具的消毒隔離，協助藥師做好各類物資請領工作，發現問題及時反饋處理，杜絕不良事件發生。在配置過程的關鍵環節強調：靜脈藥物配置時嚴禁不同種藥物合用同一副注射器，并最大限度做到現配現用；多種藥物聯合配置時掌握配藥先后順序并注意藥物之間的配伍禁忌，避免藥物發生混濁或變色，影響藥效；配置時嚴格遵守無菌操作，注意選擇合適大小的針頭以及最佳的穿刺角度穿刺橡膠塞，且盡量減少穿刺次數，以防污染微粒大分子異物等致熱原產生；配置完成后，注意檢查藥液質量，確保配置藥液的無菌性、藥物的相溶性和穩定性。

1.2.2.3 培訓先行 持續提高配置中心工作人員業務水平定期組織業務學習對工作人員的基礎藥理及合理用藥知識進行系統培訓，對國內外藥學動態及藥物不良反應病例進行討論和經驗分享，與時俱進地提高業務水平。每月參加護理部組織的護理安全查房，通過對臨床護理安全案例情景式的剖析，在潛移默化中強化配置中心護理人員的責任意識和風險意識。此外，在藥師核對后、配置操作即將開始前，護理人員充分利用豐富的配置工作經驗，有的放矢地對靜脈藥物使用進行把關，及早發現問題，對不合理的用藥劑量、配伍、溶媒等提出來自護理方面的專業建議，預防和減少不良事件的發生。

1.2.2.4 全員參與靜脈藥物配置質量管理 由護理部及藥學部協同合作設立靜脈藥物配置中心質控小組，每月一次全面自查配置中心工作情況，形成一個相互溝通、相互協調、相互學習、共同改進的合作團隊，全員討論針對質量控制存在問題和工作中的薄弱環節作出前瞻性預測，提出干預措施，并對本月發生的缺陷問題作出系統的原因分析，提出整改措施。建立藥師、護士缺陷登記無懲罰制度，每次盡可能詳細記錄缺陷內容及發生的原因，在晨會交班討論時分析并予以改進。此外，質控小組定期向臨床提供新藥、特藥相關信息，加強用藥知識（用藥劑量、方法、配伍、合理使用）的宣傳；與臨床醫務人員溝通，將審方中出現的差錯及時反饋病區；定期向臨床提供常見的用藥差錯，杜絕不良事件的發生。

2 結果

2012年全年對靜脈藥物配置中心實施風險管理后，臨床科室未發生因藥物配置引起的輸液反應；運用自行設計的“臨床科室對靜脈藥物配置中心工作滿意度調查表”調查，滿意度由2011年的90.11%上升至98.05%；通過對靜脈藥物配置中心缺陷登記本2011年、2012年工作人員主動記錄的內部缺陷（指由于內部原因，如藥師擺藥錯誤、護士配置缺陷如：貼瓶單貼錯、配順序有誤、加藥過量或不足、藥液內有皮塞碎屑等在靜脈藥物配置中心內被發現的缺陷）、以及病區發現的外部缺陷（指缺陷未被靜脈藥物配置中心工作人員發現，輸液已送至病區，被病區護士發現，未使用于臨床，如三升袋漏液、配置后漏簽名、藥物送錯病區等）進行統計分析（表1）。

表1 2011～2012年內部、外部缺陷發生情況比較

3 討論

3.1 PIVAS在保證藥品配置質量和靜脈輸液安全中的重要作用 已有的研究表明[4]，空氣污染是造成配藥過程污染的主要原因之一。傳統的靜脈藥物配置工作是由護士在其所在病區的治療室內完成，治療室屬于相對潔凈區域，靜脈配置操作完全暴露在空氣中，且病區護士經常在病室與治療室之間來回走動，藥液被污染的可能性極大，特別容易產生輸液反應。靜脈藥物配置間的潔凈度為萬級，操作臺潔凈度為百級，層流空氣經高效過濾器過濾，可驅除99.99%的直徑為0.3μm以上的微粒，操作者每隔3～5min或接觸未消毒設備后均要求用75%酒精消毒戴手套的雙手以確保無菌的配置環境。因此，PIVAS在硬件上最大限度降低了輸液反應發生的可能，為臨床輸液安全提供了有效保證，并能一定程度上減少院內感染的發生率，改善醫療護理服務質量，最終提高患者滿意度。

3.2 風險管理在靜脈藥物配置中心護理質量管理中的重要作用 醫療衛生行業是高風險、高責任的服務行業，由于職業的特殊性、疾病診療的復雜性，各類治療藥物更新發展日新月異，使得風險無處不在，無時不有。因此，加強護理風險管理、保證護理安全，在臨床各個環節的護理工作中尤為重要。表1表明，運用風險管理可有效降低靜脈藥物配置相關不良事件發生率。在對靜脈藥物配置進行質量管理時，強化護理人員風險意識，識別和評估各類風險，實施有針對性的風險防范措施，關注要素質量控制及過程質量控制，才能真正有效地預防和減少不良事件發生，確保臨床安全、放心地用藥。

[1]鄧芳，吳畏，任俊輝，等.2009年我院靜脈藥物配置中心審核的不合理用藥醫囑分析[J].藥事組織，201l，20（4）：69.

[2]李德霞，趙淑坤，呂英華，等.糖尿病護理團隊在風險管理中的作用[J].中華護理雜志，2012，47（11）：974－976.

[3]李亞潔，張麗穎，李瑛，等.風險管理在護理管理中的應用[J].中華護理雜志，2004，39（12）：918－920.

[4]潘錫珊，陳澤萍，林秋曉，等.建立靜脈藥物配置中心的意義[J].護士進修雜志，2006，21（10）：946－947.