糖尿病患者斷指再植的不利因素分析及護理對策

黎紅梅 韓海靜

（武警湖南總隊醫院，湖南 長沙410006）

糖尿病是一種慢性消耗性疾病，由于代謝紊亂，斷指再植術后傷口愈合慢，容易發生感染及血管危象。再植手術能否成功，除了對手術技術的要求，還依賴于圍手術期血糖的控制及術后全方位的精心護理。我院手外科2011年9月～2013年9月對92例糖尿病患者實施了斷指再植術，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組92例（98指），男70例（75指），女22例（23指），年齡18～65歲，平均年齡（40.6±9.2）歲；其中拇指19指，食指26指，中指22指，環指19指，小指12指；致傷原因：鈍器切割傷26例，電鋸傷10例，壓砸傷20例，機器傷24例，擠壓傷12例。斷指類型：部分離斷30指，完全離斷68指。傷后距就診時間1～5h，平均住院日為13.5d。按照世界衛生組織（WHO）糖尿病診斷標準，4例合并1型糖尿病，88例合并2型糖尿病，50例原有糖尿病史，42例入院后發現糖尿病。

1.2 方法 針對糖尿病斷指再植在血管神經、營養代謝、術后感染、心理耐受、疾病認知方面的特點，采取針對性護理措施，防范術后并發癥的發生。

1.3 結果 92例98指糖尿病斷指再植患者13指發現血管危象，經對癥處理及手術探查，5指壞死，成活率94.9%。隨訪時間6～24個月，按ATM標準，優84例，良8例。

2 糖尿病斷指再植的不利因素分析

2.1 血管神經因素 糖尿病常合并動脈粥樣硬化及中小血管病變，導致血管口徑縮小，內壁粗糙，彈性及收縮力減弱。本組32例發現血管內壁粗糙，口徑偏小，動脈僅0.6～0.9mm，正常為1.2～1.5mm，手指中節和近節靜脈僅0.4～0.6mm，正常為0.8～1.3mm；26例患者血管彈性及收縮力減弱，血管不易縫合。斷指再植血管吻合后的通暢率與血管內徑成反比[1]。糖尿病患者血管口徑小，縫合技術要求高，即使吻合口處形成細小的血栓，也可使管腔發生阻塞，引起動脈栓塞。為減少術后血管危象的發生，本組采用逆行再植法，先縫合指動脈，后縫合指背靜脈，使斷指盡早得到血供，縫接血管前常規進行肝素化治療，吻合血管腔用30mg罌粟堿生理鹽水反復沖洗，沖洗前加溫至40℃，防止溫度過低引起血管痙攣。由于神經營養障礙，糖尿病常呈彌漫性神經病變，感覺缺失通常超過運動缺陷[2]，再植術后較無糖尿病患者感覺功能恢復遲緩。為促進功能恢復，再植過程中應修復兩側指神經，指神經缺損時，采用神經移植或神經交叉吻合的方法修復。

2.2 術后感染因素 糖尿病患者蛋白合成能力降低，細胞免疫和體液免疫功能下降，抗感染能力減弱。血糖增高是斷指再植術后感染的獨立危險因素，長期高血糖有利于某些細菌的生長，如不有效控制，再植術后患者感染的幾率增加，且感染后較血糖正常者難以控制。本組再植術后，5例發生切口感染，3例經及時清創、聯用高效抗生素治療痊愈，2例抗炎無效發生血管危象。

2.3 營養代謝因素 糖尿病的代謝紊亂包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等，容易引起負氮平衡，患肢的再生及修復能力差，再植術后組織、血管、神經愈合慢，增加了手術的危險性。同時，手術和麻醉反應又可使患者體內升糖激素增多，導致外周組織胰島素抵抗，肝糖生成增加，胰島素分泌減少，脂肪和蛋白降解加速，引起血糖升高及酮癥酸中毒。因此，糖尿病斷指再植患者圍手術期代謝狀態的控制顯得尤為重要，應嚴格控制血糖，合理調配飲食，術前盡量選擇對糖代謝影響較小的局部麻醉或針刺麻醉。

2.4 心理耐受因素 突如其來的創傷刺激，引起糖尿病患者血糖應急性升高，患者的生理功能及耐力下降，意志脆弱，極易產生緊張、焦慮及恐懼心理，使交感神經興奮，兒茶酚胺增多，引起末梢血管收縮、痙攣，再植指發生血運障礙，不利于創傷組織和吻合血管的修復，影響術后血運的重建及再植肢體的成活[3]。

2.5 疾病認知因素 斷指再植患者多為手工勞動者，經濟條件差、文化程度偏低，對疾病的認知程度不高，依從性差，較難主動配合治療。本組42例入院后才發現患有糖尿病，50例原有糖尿病患者，36例沒有堅持正規治療，對糖尿病的危害及治療常識認識不足；吸煙患者24例，占26.1%，經護理人員宣教后均成功戒煙；2例不聽勸阻，術后過早下床活動，發生血管危象。

3 護理

3.1 全程監控血糖 糖尿病斷指再植患者，合理應用胰島素，有效控制血糖，是確保手術成功的前提。術前積極控制血糖，根據醫囑給予10%GS 500ml加胰島素16U加10%kcl 10ml靜脈滴注，觀察不良反應并定時監測血糖，使空腹血糖穩定于6～7mmol／L。術中隨時監控血糖，確保患者血糖穩定。術后常規給予胰島素皮下注射，每天4次，檢查空腹血糖和餐后2h血糖，根據血糖結果調整胰島素用量，用藥期間警惕低血糖反應的發生，教會患者及家屬學會識別低血糖反應及發生低血糖反應的處理辦法。

3.2 合理調配營養 斷指再植患者需要高蛋白、高維生素、高纖維素飲食，以促進傷口愈合。糖尿病血糖值的高低直接影響傷口的生長，必須通過合理的飲食控制血糖。因此，此類患者的飲食應根據身高、體重、營養狀況制訂合理計劃，按照營養要求進行科學配餐，既要控制血糖在理想水平，又要保證充足的營養，避免因營養不良造成患者術后傷口不愈。指導患者根據血糖水平動態調整飲食，禁食辛辣和刺激性食物，堅持少量多餐，定時、定量、定餐，必要時加餐，防止低血糖反應發生。

3.3 預防控制感染 糖尿病患者周圍血管多病變，外周供血減少，組織修復能力差，局部抵抗力低，再植術后容易感染。為預防感染，應盡早使用抗生素，最好在受傷后4h內開始使用，術后及時用足抗生素，嚴格無菌操作。由于糖尿病患者生理功能較正常人減退，發生感染時癥狀不明顯，體溫變化不能完全反映感染情況。本組5例再植術后體溫正常，換藥時發現創口有膿性分泌物，再植指紅腫熱痛，經及時處理，4例痊愈，1例最后壞死，提示對糖尿病患者除觀察體溫外，應密切觀察再植傷口克氏針眼情況，發現紅腫及滲出，涂以2%碘酊，發現膿性分泌物，報告醫生行外制動，加大抗生素用量或更換抗生素，發現皮膚明顯感染，肌腱外露及骨質破壞，及時報告醫生采取有效措施保留指體，若無保留價值及時予以處理。

3.4 注重心理治療 斷指再植合并糖尿病患者手術前緊張、焦慮等負性情緒較無糖尿病患者高，其原因是糖尿病患者自身存在著傷口愈合困難的問題，更加重了對手術后切口愈合的擔心，因此，負性情緒明顯增加[4]。護士術前向患者詳細介紹手術過程時，重點講解血糖控制對治療效果的影響，使患者在明白糖尿病雖然是終身性疾病，但可以采取有效的干預和控制，將術前血糖控制在正常水平，減少和避免并發癥的發生，使患者在消除緊張恐懼感的同時，積極配合手術。術后隨時與患者溝通，了解其精神狀況、飲食情況、疼痛程度及血糖水平，及時給予指導，消除其思想顧慮，以積極的心態配合治療。

3.5 加強觀察護理

3.5.1 血管危象的觀察及護理 糖尿病自身的血糖增高及代謝紊亂，可引起血容量不足和微循環障礙，再植術后易發生血管痙攣。針對血管危象發生的危險因素采取正確的預見性護理措施，可有效減少術后血管危象的發生，提高斷指再植的成功率[5]。（1）加強觀察巡視：血管危象在術后3d發生率最高，及時發現和處理血管危象是護理的關鍵[6-7]。護士應定時巡視患者，術后3d內每30min、3d后每1h觀察1次，連續觀察10d，特別是夜間，應嚴密觀察再植指血液循環情況。本組16例發生血管危象患者，12例發生于夜間，這與糖尿病患者夜間進食、飲水減少，血容量不足，血流速度降低，小血管處于收縮狀態有關。觀察內容包括再植指指體色澤、指體溫度、指腹張力、毛細血管充盈時間等，必要時進行指端小切口放血試驗。出現動脈痙攣時，排除引起痙攣的原因，遵醫囑給予抗痙攣藥物；出現靜脈危象時，報告醫生給予側切口放血、換藥等處理；出現動脈危象時，立即報告醫生，給予對癥處理，做好手術探查準備；（2）預防性使用鎮痛泵，防止劇烈疼痛引起血管痙攣。糖尿病患者對疼痛的耐受性差，再植術后如不及時鎮痛，可引起劇烈疼痛，誘發血管痙攣。護士術后應及時傾聽患者主訴，評估疼痛程度，根據疼痛情況調整鎮痛藥用量；（3）病房絕對禁煙。護士應告知患者煙草中有毒物質抑制血管內皮細胞合成和分泌血管活性物質，極易發生血流緩慢及血栓形成[8]。使患者充分理解吸煙對再植指的危害，主動配合戒煙，教育家屬及探視人員被動吸煙同樣可誘發血管危象，病房絕對禁止吸煙；（4）避免過早下床活動。斷指再植術后1周是血管吻合、循環暢通的關鍵時期，糖尿病患者術后應臥床休息7d以上，如過早下床活動，可使血管受到牽拉，引起反射性血管痙攣。

3.5.2 感覺功能的觀察及護理 糖尿病周圍血管多病變，外周供血減少，再植手指感覺神經有一個再生和愈合過程，手指感覺恢復較慢，因此，早期再植手指痛覺、觸覺、溫度覺較遲鈍[9]。術后應嚴密觀察患者指神經修復情況，每班觀察再植指外形、再植指是否出汗、觸、痛、溫覺及指腹飽滿情況，并做好記錄。告知患者注意保護再植手指，防止外傷及冷熱性損傷。鼓勵患者堅持術后功能鍛煉，定時訓練手指的握、抓功能，促進斷指活動及感覺功能的恢復。及時評估患者感覺功能恢復情況，術后8周開始感覺測試，監測神經生長情況，以后每6周進行1次感覺測試。

參 考 文 獻

[1]石美鑫.實用外科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2003：2737-2738.

[2]C.Ronald Kahn，Gordon C.Weir，George L.et al.糖尿病學[M].第14版.北京：人民衛生出版社，2007：1177-1179.

[3]郭莉莉，江浩.斷指再植20例圍手術期護理[J].齊魯護理雜志，2013，19（2）：87-88.

[4]朱玉姣.結腸癌合并糖尿病患者圍手術期護理干預措施及效果觀察[J].中國醫療前沿，2012，7（9）：75.

[5]朱桂娟.斷指再植術后血管危象的原因分析及護理[J].護士進修雜志，2012，27（3）：232-233.

[6]陳輝.斷指再植患者的圍手術期護理[J].中國醫藥導報，2010，7（5）：98-99.

[7]楊黎霞.綜合護理干預對斷指再植患者斷指成活率和功能恢復的影響[J].護理實踐與研究，2013，10（12）：11-13.

[8]陳淑琴.斷指再植術后血管危象多因素分析及預防[J].中華護理雜志，2009，44（12）：1076.

[9]張靜，郭永強，顧欣欣，等.皮神經筋膜蒂島狀皮瓣修復再植后手指皮膚缺損的護理體會[J].護士進修雜志，2011，26（2）：139-141.