應用OrVil吻合技術行全腔鏡食管癌根治術的手術配合

林煒 黃美星 林濟紅

（福建醫科大學附屬協和醫院第二手術室，福建 福州350001）

應用經口置入釘砧頭輸送系統（OrVil）吻合技術行全腔鏡食管癌切除重建術，無需食管的荷包縫合，利用體腔自上而下放置釘砧頭，使得腔鏡下消化道重建變得相對簡便，并且無需輔助任何胸腹小切口，腹腔鏡下即可完成管狀胃制作及空腸造瘺，真正實現了“拉鏈式”到“鈕扣式”切口的轉變，做到真正意義上的全腔鏡食管癌手術[1]。我院2010年12月～2013年8月對60例早期胸中下段食管癌患者應用OrVil吻合技術行全腔鏡食管癌根治術，取得良好的效果。現將配合體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例患者，男45例，女15例，年齡36～78歲。術前均病理證實胸中下段食管癌，胸部增強CT，了解腫瘤大小，無遠處轉移，無明顯外侵，并且無明顯區域淋巴結腫大。

1.2 結果 手術順利，無中轉開胸及開腹，6例術后肺部感染，經治療后均好轉，其余無其它并發癥發生。平均手術時間（294.5±46.8）min，術中出血（172.3±102.1）ml，術后（5.2±2.3）d拔胸管，平均住院時間（14.1±6.2）d。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備 術晨做好口腔護理，插胃管，導尿管。建立靜脈路于左上肢，術前30～120min使用抗生素。配合麻醉醫生做好深靜脈，橈動脈穿刺，備好纖支鏡，吸引器，協助麻醉醫生行雙腔氣管插管。

2.1.2 手術間及用物準備 手術在層流潔凈手術間進行，室溫保持在22～25℃，濕度40%～60%，播放輕松的背景音樂，減輕患者的緊張情緒。備好腔鏡系統、氣腹機、高頻電刀、胸腔鏡器械、腹腔鏡器械、超聲刀、EnDo GIA切割縫合器及各型號切割釘、4-0可吸收縫線、一次性腹壁縫合器、經口置入OrVil釘砧頭輸送系統、25mm圓形端端吻合器。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 體位配合 先行腹腔鏡手術，患者置于仰臥分腿位，兩腿各外展20°～30°，將手術床升高15～20cm，再調至頭高腳低15°～20°，并右傾15°～20°位，使腸管和大網膜向右下腹移動，暴露手術視野。再行胸腔鏡手術，患者取90°左側臥位，背側靠近床緣，以利于手術醫生的操作 。胸墊選擇柔軟，有彈性組織相容性好的凝膠墊，保持體位墊與皮膚之間平順，無皺折，無皮膚擠壓，防壓瘡[2]。右手置90°托手架上，保持功能位，避免臂叢神經損傷。擺換體位時，動作要輕柔，在充分暴露手術野的前提下，保證患者舒適、安全。

2.2.1.2 儀器使用配合 儀器放置合理，主腔鏡系統置于患者左側，兩面液晶監視器置于患者頭端，使手術醫生均能獲得最佳視野。超聲刀、高頻電刀、吸引器置于患者右側，攝像頭電線，光源導線，氣腹的連接線置于患者左側，與器械護士共同將臺上管線與臺下儀器連接好，并整理好各種連接線。術中經常查看儀器設備運行情況 。

2.2.1.3 OrVil釘砧頭的輸送 主刀醫生準備用EnDo GIA60-3.5mm切割釘閉合食管前，由巡回護士先將胃管全部拔出，食管閉合后，再經口置入Or-Vil釘砧頭。輸送時動作輕柔，取下牙墊，放小氣管導管的氣囊，碘伏消毒口腔，球形釘砧頭面朝上顎，充分潤滑，與主刀醫生協調一致，釘砧頭的中心桿與導引胃管相連，將導引胃管通過口腔緩慢送至食管殘端，主刀醫生用剪刀在食管殘端剪一小口，將導引胃管拉出，直至暴露釘砧頭，再配合麻醉醫師檢查氣管導管是否滑出，并調整固定好氣管導管。

2.2.1.4 嚴格清點物品 由于手術分為胸腔鏡和腹腔鏡兩部分，手術物品清點單也必須分別記錄并簽名，特別是手術中使用的小紗條要認真清點，避免遺留體腔。腹腔鏡手術結束后，使用過的布類、敷料要待手術全部結束才能移出手術間。

2.2.2 器械護士配合

2.2.2.1 常規配合 洗手護士提前15～30min洗手，與巡回護士共同清點器械、敷料、針線，檢查腔鏡器械的完整性，并有序擺放，根據手術的進程，快速準確主動地傳遞器械。

2.2.2.2 腔鏡設備的使用配合 根據主刀醫生的習慣放置超聲刀、吸引管、電凝鉤線，便于醫生取放，以免術中連接線互相纏繞。備無菌保溫杯裝60～70℃蒸餾水預熱鏡頭，保持鏡頭清晰。超聲刀刀頭和電凝鉤頭長時間使用會產生焦痂，應將刀頭置入無菌清水中震動清洗，保證超聲刀使用效果，電凝鉤頭焦痂用濕紗布擦拭。在手術過程中為了減少超聲刀工作產生的水霧，可在主操作孔的trocar上接上小流量的負壓吸引，并將氣腹機的壓力適當上調，使水霧較快散去，有利于保持視野清晰[3]。

2.2.2.3 腹腔鏡手術配合 超聲刀游離胃及胃周淋巴結清掃時，備好Hemlok夾、鈦夾夾閉胃周血管。行管狀胃成形時，備好EnDo GIA2.5～45mm切割釘一個，3.5～60mm切割釘3～4個，沿胃大彎平行方向行胃成形術，使胃呈管狀，寬度約5cm，保留2～3cm胃底組織不切斷。備好套帶，石蠟油潤滑，食管下段置套帶塞入胸腔。行空腸造瘺時，遞上腔鏡針持夾4-0可吸收線，在距離屈氏韌帶25cm處縫荷包，遞一次性腹壁縫合器，經皮穿入腹腔鉤出縫線，將空腸懸吊，以空腸穿刺針經皮穿刺空腸，置入造瘺管，遞10ml鹽水從造瘺管口注入，使造瘺管能順利沿著空腸潛行，將懸吊線打結固定于腹壁。置腹腔引流管，清點物品，關閉trocar口。

2.2.2.4 胸腔鏡手術配合 超聲刀游離食管下段，將腹腔套帶拉入胸腔，通過改變食管套帶提拉方向，繼續向上游離食管并清掃縱隔淋巴結。備好EnDo GIA 2.5～30mm切割釘，夾閉奇靜脈弓。清掃縱隔淋巴結時，要根據無瘤原則備好指套，將淋巴結裝入指套，從切口取出。備好EnDo GIA 3.5～60mm切割釘夾閉食管，在夾閉食管前，要提醒巡回護士先將胃管全部拔出，避免誤斷胃管。將管狀胃拉至胸腔，離斷胃底預留組織，將腫瘤裝入無菌標本袋移出胸腔，防切口種植。無瘤操作技術可有效減少腔鏡手術后腫瘤的局部復發和遠處轉移，改善患者預后，延長無瘤生存期[4]。巡回護士經口放置釘砧頭到達食管斷端時，手術醫生與器械護士密切配合，注意無菌操作，牽引的導管剪斷后立即用0.5%碘伏紗布擦拭，再用紗布包裹直接從手術穿刺孔取出，避免接觸胸腔及切口，并用0.5%的碘伏沖洗切口，防感染。遞吻合器給術者，吻合器機身與釘砧頭平行對合，遞有齒器械（如Hem-o-lock鉗）固定釘砧頭根部增加穩定性，完成胃食管胸內吻合，切割閉合器閉合胃壁切口，準備4-0可吸收線于吻合口下方將胃壁縫吊數針于縱隔胸膜。接觸過胃食管殘端的器械均不再使用，應分開放置，浸泡于0.5%的碘伏溶液內，重新更換器械縫合切口。用0.5%碘伏和38℃溫蒸餾水沖洗胸腔，清點手術物品，置管關胸。

3 體會

OrVil吻合技術行全腔鏡食管癌根治術是一種新技術，創傷小，恢復快，并發癥少，生活質量高，胸內吻合安全性高，能夠增強微創優勢，是一種安全、有效、可行的新技術。此手術最大的難點在OrVil吻合器的應用，要求巡回護士將釘砧頭順利從口腔置入送達食管，防止操作中氣管導管脫出，操作空間小，難度大。手術過程長，需要兩次體位和消毒鋪巾，嚴格執行無菌、無瘤操作。細致到位的全方面護理，使手術過程更流暢，減少并發癥，才能保證手術的成功。

參 考 文 獻

[1]林濟紅，康明強，陳椿，等.OrVil吻合技術在全腔鏡食管癌根治術中的應用[J].中華胸心血管外科雜志，2013，29（6）：330-333.

[2]魏革，胡玲，祝發梅.手術患者壓瘡風險因素評估表的設計與應用[J].中華護理雜志，2011，46（6）：578-580.

[3]黃昌明.腹腔鏡胃癌根治術[M].北京：人民衛生出版社，2011：14.

[4]劉陽，李思.腹腔鏡直腸癌切除術中的無瘤技術[J].中國內鏡雜志，2008，14（4）：441-442.