慢性非傳染性疾病的預防策略

施偉斌

隨著全球經濟的發(fā)展、人民生活水平的提高和人口老齡化進程的加快，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，慢性非傳染性疾病(chronic noncommunicable diseases，NCD)的發(fā)病率和死亡率都在不斷增加。如1980-2008年，我國20歲以上的成年人糖尿病患病率增長約15倍［1］。NCD是一組由多因素引起的、無互相傳播特性且病程較長的慢性疾病，其代表性的疾病有惡性腫瘤、高血壓病、冠心病、腦卒中、糖尿病、慢性阻塞性肺病等［2］。NCD不但給個人和家庭帶來巨大的痛苦和經濟負擔，而且還嚴重威脅著人類的健康和生命安全，成為不可忽視的公共衛(wèi)生問題［1］。傳統(tǒng)的醫(yī)療模式以患者的救治為核心任務，忽視了對NCD的預防，特別是以預防危險因素為主的一級預防，而要想讓醫(yī)療系統(tǒng)特別是占醫(yī)療系統(tǒng)絕大部分資源的大型醫(yī)院在短期內迅速轉型是不太現(xiàn)實的［3］。在這種情況下，充分調動小型(一級或二級)醫(yī)院和社區(qū)服務中心在NCD的危險因素的預防和控制方面的作用顯得尤為重要。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的NCD階梯監(jiān)測和控制(STEPS)策略為解決這一問題指明了新思路。

1 NCD的共同危險因素

雖然慢性病的危險因素種類很多，但核心危險因素卻屈指可數(shù)。所謂核心危險因素是指在NCD發(fā)生中起關鍵作用的危險因素［4］。核心危險因素的選擇依據是:(1)它們對NCD的死亡率和發(fā)病率影響最大;(2)實施有效的一級預防是可能得到改善的;(3)已經證明對這些危險因素的測量是有效的;(4)按適宜的倫理學標準是可以進行測量的［4］。

常見的慢性病往往有共同的核心危險因素，如吸煙、長時間靜坐、酗酒、肥胖、高血壓、血脂異常等。WHO認為:“絕大部分慢性病病例是數(shù)量不多的、已知的和可預防的危險因素造成的，其中最主要的三個因素是吸煙、缺乏體力活動、不合理膳食。在全球，隨著人們的飲食習慣轉向高脂和高糖的食物，而且隨著人們的工作和生活情況包含更少的體力活動，這些危險因素正在加大，在發(fā)展中國家煙草的危害也在逐步增加”［5］。由于多種NCD具有共同的危險因素，預防和控制這些共同的危險因素，特別是核心危險因素，往往可以控制多種疾病的流行和高發(fā)，只有抓住核心危險因素，才能抓住NCD預防的關鍵，起到事半功倍的效果。

2 NCD的綜合控制策略與措施

預防NCD的首要步驟是識別NCD的核心危險因素，特別是多種NCD的共同核心危險因素，并將這些危險因素控制在一定水平。WHO提出在資源許可的地方，通過分析收集的NCD資料，針對性地制定衛(wèi)生服務計劃和確定公共衛(wèi)生優(yōu)先領域。從一級預防的觀點來看，第一步是對已知的發(fā)揮關鍵作用的共同危險因素進行監(jiān)測［1］。美國疾病預防控制中心的評估資料顯示，通過改變行為可以預防47%的早死，通過控制環(huán)境因素可以預防17%的早死，而通過改變醫(yī)療手段可以預防的早死僅為11%［6］。另外，有證據表明人群舒張壓每升高5 mmHg，腦卒中危險就增加46%，冠心病和腎臟疾病的危險也同時增加，而收縮壓每降低9 mmHg或舒張壓每降低4 mmHg，主要心血管事件則可減少34%［7］。

WHO在總結了許多國家有關慢性病控制的研究及經驗后指出:通過綜合防治策略，慢性病是可防可治的。綜合防治策略包括:(1)綜合控制多種危險因素，即通過整合的衛(wèi)生服務功能和基本的公共衛(wèi)生行動，促進降低慢性病的共同危險因素，包括膳食不平衡和身體活動不足，及以執(zhí)行煙草控制框架公約為契機的控制煙草行動;(2)整合一、二、三級預防，針對人群患病的高危程度，對慢性病的預防策略仍是三級預防原則策略。一級預防重點是健康生活方式和合理膳食結構的健康教育和健康促進;二級預防是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療;三級預防是防止病情惡化，減輕痛苦，減少致殘，提高生存質量，延長壽命。對于NCD的預防策略，三級預防措施各有優(yōu)缺點，如一級預防范圍廣，受益人群多，但投入大、周期長、見效慢;二級預防針對性更強，且較小相對較快，適合于已有慢性病傾向的重點人群;三級預防因直接針對患者，可能對減輕患者的痛苦和降低患者家庭及社會的醫(yī)療支出作用更加明顯，而對于疾病預防往往已經錯過最佳時期。因此三級預防措施不可相互割裂，而應當優(yōu)勢互補，起到事半功倍的效果;(3)通過健康促進及多部門和各學科間的密切協(xié)作來控制慢性病和相關危險因素。根據WHO的指導思想，按照WHO提出的人類健康的四大基石“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”原則［1］，要求從單純的疾病治療轉向疾病治療與預防相結合，堅持以一級預防為主，一、二、三級預防相結合的方針。

3 慢性病的階梯監(jiān)測和干預方案

WHO通過多年在多個國家和地區(qū)的研究，摸索出了一整套適合不同經濟發(fā)展條件和不同機構監(jiān)測和控制的NCD階梯監(jiān)測和干預方案，即WHO全球監(jiān)測策略。該策略的內容包括:(1)按照WHO的定義，確定和描述慢性非傳染性疾病的主要危險因素;(2)建立危險因素監(jiān)測的協(xié)調方法，既堅持科學原理，又有充分的靈活性以適應當?shù)睾偷貐^(qū)性的需要;(3)提供技術材料和工具，包括培訓，支持監(jiān)測的實施;實施有效的通訊策略，為制定政策、干預項目、決策者、潛在的資金來源和公眾提供數(shù)據資料;(4)利用新技術在國內和國家之間實現(xiàn)信息分享，以進行相互比較［5］。

以人群為基礎的一級預防項目，是控制NCD流行的最符合成本效益的方法。對于一級預防，WHO提出了NCD階梯式監(jiān)測(STEPS)方案，將監(jiān)測模塊分為核心、擴展、可選模塊組成，每個模塊均通過第1步:問卷調查收集主要危險因素的信息;第2步:進行簡單的體格測量;第3步:收集血液標本進行生物化學評價。第1步監(jiān)測由于不需要特殊儀器和設備，往往在家庭和社區(qū)服務中心即可完成。第2步監(jiān)測一般需要在社區(qū)衛(wèi)生中心或地段醫(yī)院完成。第3步監(jiān)測一般需要在各級醫(yī)院完成，對于大量人群的初篩往往通過完成各級檢測的核心模塊即可達到目的，有條件時可在專業(yè)人員的指導下開展擴展核心和可選項目模塊。在NCD的監(jiān)測中，無論是在社區(qū)衛(wèi)生中心還是各級醫(yī)院及體檢機構，核心模塊的監(jiān)測是必不可少的，其他模塊可在核心模塊的基礎上根據條件進行選擇［5］。值得注意的是，即使只進行核心模塊的監(jiān)測，也可以了解被監(jiān)測個體的基本信息和核心危險因素，而核心模塊的監(jiān)測是最容易普及實施的，因此對于社區(qū)和基層衛(wèi)生組織通過核心項目的監(jiān)測，將整個人群分為不同風險的群體，對于不同人群可以采取不同預防和控制策略，就有可能以最小的投入獲取最大的效益，而真正使經濟條件欠發(fā)達地區(qū)人口和貧困人口受益，這也是WHO實行階梯監(jiān)測的意義所在。

根據階梯監(jiān)測的結果，將整個人群根據危險性的高低分為正常人群、低危人群、高危人群和病人，采取不同的控制策略和重點。對于一般人群應廣泛開展各種形式的健康教育和健康促進活動，普及健康知識，提高人群對慢性病及其危險因素的認知水平，營造有利于健康的支持環(huán)境;對于超重及肥胖、正常高值血壓、空腹血糖受損、血脂異常等高危人群進行有針對性的群體和個體化干預及動態(tài)管理，確定高危個體主要的危險因素和水平，通過各種有效方式，指導和幫助高危個體改善行為，定期監(jiān)測危險因素變化情況，調整干預方案，及時發(fā)現(xiàn)病人，提高早診、早治水平。對已確診的NCD患者，以國家發(fā)布的相關技術指南和規(guī)范為依據，實施分類指導、個體化干預和臨床治療，通過對病情和危險因素的監(jiān)測，隨時調整治療和隨訪管理方案［6］。

發(fā)展階梯式監(jiān)測最大的挑戰(zhàn)之一是在保證工具和方法的標準化與能適用于各個不同國家或地方的靈活性之間找到平衡點。我國近年來在這方面也進行了深入探索，如根據NCD基本健康管理項目、疾病檢測項目和治療項目不同需求，提出了慢性病基本衛(wèi)生項目服務包的概念，該服務包既注重治療，更注重預防，并且根據該病危險程度將整個人群分為一般人群、高危人群，使預防和治療更具針對性和可操作性。今后應當在充分借鑒世界各國在NCD預防和控制經驗的基礎上，根據我國的實際，充分發(fā)揮政府組織、非政府組織、各種學會和行業(yè)協(xié)會以及基層衛(wèi)生組織和社會體檢機構的優(yōu)勢，通過不斷試點和總結，形成具有我國特色的NCD防控體系和策略，提高人們的健康水平。

［1］中華醫(yī)學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南［M］.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2011:1-8.

［2］Unwin N，Alberti KG.Chronic non-communicable diseases［J］.Ann Trop Med Parasitol，2006，100(5-6):455-464.

［3］張書嶺，周剛，慢性非傳染性疾病防治研究回顧與展望［J］.河南預防醫(yī)學雜志，2008，19(2):141-143.

［4］孔靈芝.慢性非傳染性疾病流行現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢及防治策略［J］. 中國慢性病預防與控制，2002，10(1):927-929.

［5］WHO.The world health report 2002:reducing risks，promotion healthy life［M］.Geneva:WHO，2002:207.

［6］WHO.Diet，physical activity and prevention of chronic diseases［M］.Geneva:WHO，2003:57.