加強病案質控 提升醫療質量

陳愛娟，楊 揚，卓安山

醫院內涵建設突出表現在持續改進醫療質量、保障醫療安全、改善醫院服務等方面，病案質量是醫院醫療質量重要的折射點和組成部分，反映了醫院各項規章制度的管理和落實情況，既是常規醫療質量控制點的難點，又是規范醫療行為的重要抓手。因此，軍隊醫院等級評審標準更多地體現了對病歷內涵質量的提升與改進。如何加強病歷內涵質量的監管，為醫院領導做好參謀，保障醫療安全，是醫院質量控制人員的重要職責，現將筆者的體會總結如下。

1 健全組織機構、增強醫療質量管理意識是提高病案質量的前提

1.1 醫院領導和機關部門重視 醫院領導和機關相關部門對病案管理的重視是提高病案質量的前提。醫院在等級評審過程中進一步明確并完善了醫療質量管理三級架構，院級層面為醫療質量委員會和病案質量委員會，機關層面為醫務處與質量控制科，科室層面為科室質量小組，明確規定科主任為第一責任人，護士長必須為質控團隊成員。3個層面共同參與醫療質量管理各個環節的計劃、組織、監督、協調工作，健全各項醫療管理制度并監控各項制度的落實情況，將質控重點放在環節質量管理上，轉變以往質控工作中的滯后性，將質控關口前移，有的放矢地向醫院領導提出可行性強的改進意見，監督改進的執行情況，推動醫院病案質量和醫療質量不斷提高。

1.2 提高醫務人員的質量意識 不斷對醫務人員進行病案質量與醫療質量管理的教育，定期組織科室中層管理人員進行醫療質量持續改進的培訓，使全院人員認識到醫療質量是醫院生存之本、發展之本，病案質量又是醫療質量的基礎，是醫院醫療質量管理發展的重點。

2 全員培訓是提高病案質量、醫療質量的基礎

筆者在長期的管理工作中發現，缺乏必要的培訓是阻礙病案質量提高的關鍵因素之一。針對目前我院人員成分多元化，以及招聘人員資歷淺、流動性大、結構欠合理、基本功不夠扎實、實際工作能力有差異等情況，我院利用等級評審的契機，狠下決心，根據不同對象嚴肅、嚴格、嚴謹做好多層次、規范化培訓，內容覆蓋醫院管理思路、質量管理措施、核心制度落實、規章制度、病歷書寫規范、法律法規及各種知情告知的意義、法律依據等。

2.1 醫師崗前培訓 對每年新入科人員(新上崗醫師、實習生、輪轉生、進修生)集中進行培訓，內容包括:(1)病歷書寫基本規范，明確醫療文書應記載的內容及格式，要求病歷書寫必須做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范。(2)病案管理制度，重點要求規范修改病歷、病案排列順序整齊、化驗單粘貼有序。(3)相關法律、法規及工作制度、職責，如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等。(4)醫院工作制度、工作人員職責。避免病歷書寫時不遵守法律、法規造成過失而承擔相應的法律責任。

2.2 住院醫師培訓 針對住院醫生經過系統輪轉學習，對病歷書寫特點和要求基本熟悉，專業相對固定，和患者接觸密切的職業特點，將培訓重點放在病歷書寫的內涵質量上，培訓重點:(1)請各學科帶頭人講解本學科最新最前沿知識，培訓其將書本知識與患者實際情況相結合，提高自身綜合分析、判斷的能力。(2)醫患溝通技巧。作為科室的一線醫師，如何與患者有效溝通，贏得其信任，對實施治療、避免醫患糾紛非常重要，因此需要臨床醫師在與患者溝通時注意技巧、內容、語氣、談話時機的掌握及表達方式。(3)職業道德、法律觀念培訓［1]。聘請從事醫療糾紛的法律工作人員講解病案與法律法規的相關知識，將專業法律法規知識與臨床醫療糾紛案例相結合進行講解，使醫師能更加明確自身的責任與義務，在臨床工作中思路更加清晰，病案書寫內容內涵更加明確，避免陷入不必要的醫療糾紛中。

2.3 科室質控團隊培訓 科室一級質控是質控管理的關鍵，科室質控員是管理團隊的中堅力量，主要擔負本科室病案書寫的規范性及內涵質量監控，是病案質量的關鍵，提高其質控意識、質控方法、質控標準非常重要。(1)通過定期召開醫院質控員會議，學習軍地衛生主管部門和醫院相關文件的主要精神、醫療質量基礎知識、醫院質控的內容方法和標準，對醫院監控病案存在的問題進行講解、分析、交流，找出問題的癥結所在。(2)鼓勵支持質控醫生外出參加培訓、參觀、學習，了解學科及專業的前沿知識，提高自身業務素質，保證病案質量，提高醫療質量。(3)科主任是科室質控管理的第一責任人，作為學科帶頭人，其自身的素質、能力對提高科室質控質量的作用舉足輕重。通過科主任管理讓科室工作人員充分發揮自身的主觀能動性，按照診療規范行醫，使學科具備長久發展的實力。通過進修、外出培訓等，不斷加強科主任對本學科、專業最新發展動態的了解，補充其醫務管理方面的新知識，不斷提升其醫療質量管理的能力與水平。

3 病案質量全程監控是提高醫療質量重要保證

3.1 強化質量監督，做好重點干預 病案記錄了患者在院治療的整個過程，在病案形成過程中，有針對性地對重點人員、重點患者及重點部分進行重點干預，對提高病案書寫質量往往能起到事半功倍的作用。(1)重點人員，即住院醫生、實習生、進修生，他們是書寫病歷的主力，其病歷書寫質量直接關系到醫療核心制度能否落實到位。質控人員主要通過實時監控，檢查其病歷書寫時限、內涵質量、三級查房制度、會診制度、各種討論記錄是否翔實，告知制度落實是否及時到位，發現問題及時提醒反饋、限時整改、追蹤復查。(2)重點患者，即新入院、危重、輸血、大手術及術后的患者，要重點監控這部分患者的病案質量，如檢查搶救記錄是否規范、診斷治療是否正確、診療計劃是否合理、有無存在安全隱患等，發現問題及時與醫生溝通，防患于未然。(3)重點部分，即病歷書寫中容易出現錯誤的重點環節，如重點檢查患者的基本信息，保證填寫準確，對患者可以復印的病歷部分如入院記錄、出院記錄、手術記錄等重點關注，防止因此產生醫療糾紛［2]。

3.2 強化環節質量的實時監控，進行有效干預 為了及時發現醫療工作中的不安全因素，筆者把質量檢查重點關口前移，加強對運行病歷的實時監控、各類醫療文書的質量抽查，及時發現醫療環節中的缺陷，質控人員實行網上實時干預，發現問題及時通過網絡或電話提醒臨床醫生糾正，把問題消滅在萌芽之中。(1)時效干預。按病歷書寫要求的時效進行實時監控，督促醫師在規定時間內完成病歷書寫，準確記錄病情，防止拖延或因書寫不及時而降低病歷的真實性和準確性，對保護醫患雙方的權利、預防醫療糾紛具有重要意義。(2)內涵干預。在病歷書寫時限監控的基礎上，加強對醫療重點環節的管控，從模塊式管理變為書寫內涵管理，包括住院指征掌握、診斷治療是否規范，三級查房是否到位，手術病例術前術后安全管理，術后抗生素合理應用等。重點關注圍手術期、危重(死亡)、疑難、輸血、化療、有創操作的病歷檢查，發現問題及時提醒更正。為防止無效干預，在對存在的缺陷提示后繼續跟蹤檢查，確保將信息和整改要求直接反饋給當事人，使病案書寫缺陷在源頭得到高效、及時改正［3]。此外，定期組織專家組對科室病歷書寫進行集中檢查，對比較集中、突出的問題進行全院講評并公示，評出優秀病歷，獎優罰劣，保障我院醫療質量持續改進，不斷提高。(3)末位持續整改。對病歷書寫質量差的科室和醫生，對醫院整體醫療質量影響比較大的，質控人員對其進行重點指導，督促其重點整改，除采取經濟處罰、誡勉談話外，還采用連續網上督查、請其到質控科短期專項培訓，并進行連續數月的持續檢查，直至其書寫質量合格。

4 發揮經濟手段在病案質量管理中的作用

醫院每季度組織專家對各科歸檔病案進行抽查評分，評出優秀病歷并進行獎勵，對病案存在嚴重缺陷或缺陷較多的科室和相關人員進行全院通報，并給予經濟處罰，與績效考評掛鉤，做到獎罰分明、責任到人。對上、下半年質控檢查中均被評為優秀病歷的加大獎勵力度，對檢查較差并給醫院造成不良影響的則加大處罰力度。科室獲得優秀病案的人數和次數列入科室年終考評，并作為科主任工作能力、工作業績考核的參考。

總之，病歷書寫質量管理是醫院管理的關鍵。只有不斷加強管理，建立任務明確、職責與權限相互制約、協調與促進相互結合的質量保障體系;通過全面培訓提升醫生整體素質，增強其法制觀念和履職盡責意識;在病案形成過程中進行重點、實時、有效干預，嚴格控制病案缺陷的發生，減少或避免醫療隱患的出現;有效發揮經濟手段在病案質量管理中的作用，才能有效促進病歷書寫內涵質量的大幅度提高，繼而推動了醫院醫療質量管理的全面提升，為實現醫院可持續發展奠定基礎。

［1] 倫施斯，張揚，吳偉，等.住院醫師正規化培訓改革效果評價［J] .醫學教育探索，2009，2(8):124-127.

［2] 續紅梅，常春林，馮增利，等.病歷質量控制重點環節分析［J] .解放軍醫院管理，2008，15(4):333-334.

［3] 鄭琳，楊翔宇，劉克新，等.電子病案實時監控系統的應用與體會［J] .中國病案，2011，12(5):32-33.