醫院病案管理工作現況及改進方式探討

曾 婷

隨著計算機技術的迅猛發展，醫院信息系統日趨龐大和完善，大中型醫院基本配備了HIS、LIS、EMR、PACS等信息系統，并且實現了各系統間數據的交換與共享，尤其隨著電子病案系統的快速發展使得病案的書寫更加的規范和高效。但是，由于法律等方面原因的制約，電子病案在短期內仍不能替代傳統紙質病歷，也就是說，在今后很長一段時間內我們仍將面對紙質病歷與電子病歷并存的局面。下面，就病案管理工作的現況、病案管理人員面臨的問題及信息化病案管理方式作一探討。

1 病案管理工作現況

1.1 貯存病案的歸檔設備 紙質病歷貯存主要有開放式固定病案架和密集型移動病案架兩種方式。開放式固定病案架的優點是適于貯存頻繁使用的病案，便于快速檢索和歸檔，缺點是對儲存空間的浪費。密集型移動病案架的優點是節省空間且有很好的防塵效果，缺點是因其密集查找病案需要移動架位，不利于迅速大量的查找或歸檔病案。目前，多數醫院可能是兩種方式共同存在［1]。

1.2 病案庫狀況 病案庫房緊缺是大多數醫院面臨的主要問題，依據《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》中對住院病歷保存時間不少于30年的要求，住院病歷正處于無限擴張狀態，然而醫療用房卻相對恒定，所以該項矛盾會越來越凸顯，部分醫院已經通過租借場地或委托公司托管部分病歷，雖然緩解了空間矛盾，但大大增加了調閱及存儲的成本。

1.3 病案管理人員配備 據調查，目前上海市專門從事病例檔案管理的人員本身較少，如現在不少醫院都達不到每100張床位配備1名病案管理人員的標準，而且病案管理人員多是從其他科室抽調過來的醫生、護士等，主要從事基本的整理工作，沒有時間和經歷學習業務知識，從而造成病案管理人才隊伍薄弱的現狀。

1.4 住院號分配 多數醫院采用每位患者分配唯一的住院號，但在病歷入庫保管時經常會遇到一個問題，對于同一住院號的同一患者若干次住院病歷能否連續存放在同一物理地點。第一，為了防止同一住院患者數次住院病歷被物理分割存放，通常病歷架會預留少量的空間，但預留量多少很難預測，預留多了會造成存儲空間的浪費，這對庫房空間本身緊缺的現況無疑是雪上加霜，預留少了又會面臨病歷過于擁擠使新產生的多次住院病歷無法插入。第二，同一住院患者因各種原因(就診卡未帶、丟失等)持有二張或以上的就診卡，擁有不同的住院號，那么住院病歷入庫保存時也會被分隔，而且就是識別出同一住院患者有多個住院號需要進行合并時也是相當困難的。第三，同一住院患者相鄰2次住院時間間隔跨度比較大的情況，如果使用最初的住院號，本次住院病歷很有可能無法和前次住院病歷連續存放，例如，先前病歷被打包或者病歷架已滿無法插入等;如果重新分配住院號也就意味病歷被分別存放。

2 病案管理面臨的問題

2.1 基礎設施建設問題 主要表現在病案庫空間不足、存儲條件差、病案庫分散、設備陳舊等，這給病案管理者帶來的是查找和歸檔費時費力，效率低下，存儲條件不合格會導致病案的霉變、蟲蛀等現象，嚴重危害病案的安全性。

2.2 人才隊伍建設問題 由于病案管理是一門交叉學科，需要有檔案管理、計算機基礎、醫學統計等相關專業知識，目前全國開展該專業的大學寥寥無幾，這造就了大多數醫院病案管理人員主要由其他專業轉行而來，常見的主要有醫生、護士及計算機工程人員，但這些專業人員并不同時具備檔案管理或醫學基礎知識，這給日常工作帶來很大困難，很多工作人員都是邊干邊學，雖然在長期的工作實踐中積累了些知識，也總結了些經驗，但缺乏系統的專業知識，很難保證病案質量適應現代化醫院管理的要求，使得病案管理人員隊伍呈現專業素質和管理技能參差不齊的現象。

2.3 病案信息化管理滯后問題 隨著醫院信息化程度越來越高，現代醫院管理也逐步向信息化管理方面發展，但相對醫療系統模塊、財務系統模塊，病案管理系統還沒有建立或者還不完善。例如很多醫院病歷還停留在手工回收、檢索、借閱，不僅手續繁瑣，而且效率低下，誤差率高，不利于檔案的收集、整理和使用，給病案管理人員帶來工作困難。

3 信息化病案管理系統

目前部分醫院已經開發使用了病案管理系統，該系統主要包含病歷流通子系統、病案檢索子系統及統計查詢子系統。

3.1 病歷流通子系統 包含病歷歸檔登記，入庫登記，病歷借閱及歸還登記子模塊，并且引入條碼技術［2]。為每一個住院患者的每一次住院病歷建立唯一的條碼，條碼隨紙質病歷一起流通。日后有關病歷的借閱、歸還操作都依據條碼識別技術。

3.2 病案檢索子系統 該系統的功能就是檢索病案，一種是檢索單個病案，另一種是檢索滿足某些條件的一類病案，從而為數據的進一步挖掘利用打好基礎。

3.3 統計查詢子系統 該系統不僅幫助統計員完成一些常規的統計工作，而且也能完成某些特殊要求的統計查詢，使統計員的工作重心能側重于分析而非計算。

4 討論

4.1 條碼技術 優點在于利用HIS系統已有的信息從而把歸檔登記、借閱登記等耗時耗力的純手工工作借由計算機及條碼技術來完成，不僅提高了工作效率而且降低了人工出錯的概率，進而實現病歷流通的信息化。

4.2 檢索功能 通過計算機輸入若干相關條件，例如身份證號、住院時間、出生地等一些基本要素來檢索特定病歷，或是檢索某一類疾病、手術治療患者的集合等，這為數據的挖掘利用奠定了良好的基礎。

4.3 統計功能 大多數醫院病案室不僅承擔病案保管職能，而且承擔完成一定的統計工作，如果沒有適用的軟件來幫助統計員完成隨時變更的統計表，那么統計工作很難有長足的進步，所以靈活的統計查詢軟件是不可或缺的。

［1] 劉愛民.醫院管理學病案管理分冊［M] .北京:人民衛生出版社，2011:21-22.

［2] 徐曉蘭，周傳軍.談病案借閱管理中存在的問題與對策［J] .中國病案，2012，13(5):10-11.