筋膜瓣聯合鈦網壓迫止血在橫竇、乙狀竇損傷手術中的應用

孫喜山，李金偉，侯 勇，于 君

靜脈竇破裂出血是顱腦損傷手術中最棘手的問題之一，可致患者術中死亡。我院2005年7月至2011年10月共收治靜脈竇撕裂1 cm以上者5例，采用筋膜瓣聯合鈦網壓迫止血獲得成功。現報道如下。

1 臨床資料

患者共5例，男4例，女1例。年齡19～62歲。墜落傷1例，車禍傷4例。傷后再昏迷者2例，持續昏迷3例，麻醉前格拉斯哥昏迷評分(GCS)5～8分，一側瞳孔散大4例。血腫均位于顳頂枕部，其中硬腦膜下3例，硬腦膜外伴硬腦膜下2例，血腫量75～112 ml，靜脈竇破裂位于橫竇與乙狀竇交界2例，乙狀竇起始部3例。止血方法和步驟:助手用食指按壓靜脈竇破裂處臨時止血;術者自損傷靜脈竇臨近的皮瓣、肌皮瓣切取3 cm寬4～6 cm長帶蒂筋膜瓣，表面放置1～2塊明膠海綿備用。取顱骨修補用鈦合金網(以下簡稱鈦網)修剪成四角圓頓的長方形或平行四邊形，長度為骨窗緣至靜脈竇破裂處距離加2.5 cm，寬度為靜脈竇破裂口長度加2 cm。將修剪好的鈦網用持針器折曲成側面觀呈魚鉤狀，其短臂長約1 cm，橫臂長約0.5 cm，長臂弧形凹面與顱骨內板凹面一致或相對。將吸引器對準靜脈竇破裂口吸凈出血，2把蚊式鉗牽引筋膜瓣及明膠海綿兩端覆蓋靜脈竇破裂口，指壓止血。將折曲成魚鉤狀的鈦網鑲嵌在顱骨適當位置，使之壓迫在筋膜瓣表面。先后用組織鉗夾持鈦網長短臂遠端加壓，使之崁緊至少許滲血或不出血。2枚螺釘固定將鈦網短臂兩端固定于顱骨外板。

2 結果

手術時間87～165 min，平均112 min;術中出血量1 320～2 150 ml，平均1 874 ml。術后引流量123～570 ml，平均264 ml;1例術后1 d查頭顱CT示，傷側顳頂枕葉大片水腫區，2周后CT值密度正常。傷后12個月按格拉斯哥愈后評分(GOS)評價:良好1例、中殘3例，重殘1例。

3 討論

靜脈竇損傷出血洶涌，止血困難;以往常用懸吊硬腦膜結合明膠海面填壓或靜脈竇破裂口縫合加肌肉片壓迫的方法止血［1]，當骨折移位造成橫竇側壁特別是乙狀竇側壁撕裂性損傷時，可因靜脈竇側壁撕裂嚴重造成的“缺損”，以及附近硬腦膜與顱底緊密連接無法縫合，上述方法難以奏效，此類出血幾乎只能依靠壓迫止血。巖上竇匯入橫竇處至乙狀竇溝存在骨性凹陷且逐漸寬深，顱骨修補用鈦合金網可在其表面“架橋”，達到既有效壓迫止血又不阻斷靜脈回流的效果。鈦網具有良好的可塑性和彈性模量，可任意裁剪和預彎成所需的形狀，并可用組織鉗夾持鈦網長短臂遠端逐漸加壓，使之崁緊至輕微滲血或不出血。筆者初次應用本方法止血時，1例患者術后CT示傷側顳頂枕葉大片水腫區，2周后CT值密度正常，考慮為鈦網橫竇側加壓過緊靜脈竇回流障礙所致［2]。橫竇與乙狀竇交界區撕裂適用距形鈦網，平行于豎邊折曲，使長臂弧形凹面與顱骨內板凹面相對，可起到有效的壓迫作用又不至于壓閉靜脈竇。

乙狀竇區因顳骨巖部骨脊阻礙，如用距形鈦網平行于豎邊折曲，長臂弧形面與顱骨內板無法貼合，壓迫不確切，平行四邊形鈦網平行于斜邊折曲可獲得剪刀樣分差，長臂凹面可與顳骨巖部骨脊很好地貼合，因此乙狀竇區適用平行四邊形鈦網。用組織鉗夾持鈦網加壓，宜循序漸進，逐步使之崁緊致少許滲血或不出血，可保持靜脈竇通暢，顱骨骨折處應予2～3枚連接片予以固定，以免術后搬動使骨折移位鈦網壓迫松脫導致再出血。

本方法優點:(1)操作簡單，20～30 min即可完成止血，大大縮短了止血時間。(2)止血確切，不受血壓和顱內壓及咳嗽、體位等因素影響。(3)可顯著減少術中出血量。

［1] 羅慶勇，張冬根，鄒國榮.顱內靜脈竇損傷102例治療分析［J] .河北聯合大學學報，2012，14(1):53.

［2] 李學記，李長元.關鍵硬腦膜靜脈竇的結構與重建［J] .中華神經外科雜志，2004，20(4):347.