CTA指導支氣管擴張BAE的臨床應用價值

錢厚龍，王忠明，黃震萍，王桂紅，蘇愛琴，李為春，朱銀喜

（泰州市第二人民醫院影像科，江蘇 泰州 225500）

CTA指導支氣管擴張BAE的臨床應用價值

錢厚龍，王忠明，黃震萍，王桂紅，蘇愛琴，李為春，朱銀喜

（泰州市第二人民醫院影像科，江蘇 泰州 225500）

目的評價經支氣管動脈造影(CTA)指導選擇性支氣管動脈栓塞(BAE)在支氣管擴張診治中的臨床應用價值。方法選擇支氣管擴張喀血患者20例進行BAE，記錄數字減影血管造影(DSA)圖像支氣管動脈、支氣管動脈肺外體循環位置、數量；并記錄栓塞血管情況及手術時間、曝光時間，觀察患者術后即刻止血及術后72 h內咯血量，部分患者追蹤隨訪半年以上。結果20例患者經DSA造影發現栓塞異常支氣管動脈增粗或肺外體循環責任咯血血管70支(其中59支在CTA影像指導下完成)，診斷、治療支氣管擴張癥34個肺段，即刻止血率為90%，手術時間及曝光時間均明顯縮短。結論CTA的支氣管動脈位置、數量等信息有助于指導BAE治療，術前CTA檢查值得臨床常規應用。

支氣管擴張；咯血；CT血管造影；支氣管動脈栓塞

支氣管擴張咯血為內科常見急癥，經皮穿刺支氣管動脈栓塞術(Bronch ial artery em bolizasiong，BAE)已成為臨床治療支氣管擴張咯血的主要手段，國內外報道該方法對大咯血的治療有效率達80%左右[1]。隨著支氣管動脈造影栓塞技術不斷成熟、精細，對術前檢查尤其是隱匿部位局限性支氣管擴張的診斷率及影像檢查手術前指導提出更高要求。本文收集了我院支氣管動脈造影栓塞證實為支氣管擴張患者20例，根據責任血管情況使用綿膠海綿、聚乙烯醇(PVA)、彈簧圈進行BAE治療并隨訪，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年4月至2014年4月泰州市第二人民醫院20例動脈造影栓塞證實為支氣管擴張，臨床表現為咯血患者，包括3例外院臨床診斷為隱匿型咯血轉我院病例。所有患者均于支氣管動脈造影栓塞前1周內行高分辨CT(HRCT)、CT支氣管動脈造影(CTA)檢查。其中男性12例，女性8例，年齡27～87歲，平均57.3歲。其中1例右下肺葉切除術后再發，1例支氣管動脈彈簧圈栓塞5年后復發來我院BAE治療。

1.2 方法 Seldinger法股動脈穿刺，根據CTA結果，4FCobra導管主要于T5～6椎體主動脈平面，優先栓塞CTA顯示責任血管，尋找范圍由下頸部至L2平面，必要時換用H1單彎導管、胃左導管、微導管，并根據造影血管情況選用綿膠海綿、PVA、彈簧圈進行喀血責任血管栓塞治療。測量DSA圖像支氣管主干近開口處直徑，右支氣管動脈主干直徑大于2.0 mm，左主支氣管動脈主干直徑大于1.5 mm，考慮為動脈增粗[2]；并觀察、記錄正常及非正常起源的支氣管動脈、支氣管動脈肺外體循環開口位置、數量；并記錄栓塞血管情況及手術時間和曝光時間。

1.3 療效評定 治愈：術后24 h止血，隨訪3～6個月未再咯血；顯效：咯血未止，但72 h或最大咯血量較術前減少90%以上；有效：咯血不止，但72 h或最大咯血量較術前減少50%～90%，無效：未達上述標準。

2 結 果

2.1 血管造影及栓塞 20例患者中每位患者DSA至少1支支氣管動脈增粗、顯影并栓塞，共栓塞63支支氣管動脈。61支支氣管動脈正常起源開口于T5～6椎體平面降主動脈，右側支氣管動脈36支，多開口于降主動脈右側壁或右前壁，左側支氣管動脈23支，多開口于降主動脈前壁或左側壁，左右支氣管動脈共干2支，其中右支氣管動脈與左支氣管動脈公干1支。異常起源2支，為右側支氣管動脈起源于主動脈弓。20例支氣管擴張患者發現并栓塞7支肺外體循環，分別為右鎖骨下動脈3支、右膈動脈2支、甲狀頸干動脈1支，腹主動脈1支。4例右側支氣管動脈與右側第3肋間動脈共干(4/36，11.1%)。9支支氣管動脈開口狹窄并遠端小血管擴張、增粗，微導管通過狹窄段栓塞。DSA見支氣管動脈-肺循環分流(B-P分流)8支，明膠海綿+PVA栓塞后B-P分流消失。1例脊髓動脈與右第3肋間動脈共干DSA證實，微導管超選擇避開脊髓動脈后予以明膠海綿膠栓塞。3例外院常規CT陰性患者，DSA均顯示與相應肺段一致的增粗支氣管動脈并予以PVA栓塞。

2.2 止血效果 20例患者中治愈18例(90%)，顯效2例(10%)。治愈患者中1例為24 h內二次BAE；顯效患者中1例經藥物治療后咯血停止，未再進行手術，1例1個月后綿膠海綿栓塞再通，PVA栓塞后隨訪3個月未再出血。

2.3 不良反應及并發癥 術后7例訴胸悶、胸痛、刺激性干咳，5例低熱，均未做特殊處理，2～4 d后癥狀緩解、消失。本組無1例精髓損傷或支氣管壁壞死等嚴重并發癥。

2.4 手術及曝光時間 本組BAE手術與未進行術前CTA檢查組比較，先根據CTA影像尋找并按術前栓塞評估方案栓塞明確的咯血責任血管，再進行尋找其他可能責任血管，手術時間平均減少15 min，曝光時間平均減少6.5 min。

3 討論

支氣管動脈是肺的主要營養血管，正常支氣管動脈的解剖結構細小，與支氣管伴行并分支，個體變異較大，部分隱匿性局限性支氣管擴張患者常規CT平掃容易漏診。CTA對術前評估支氣管動脈走行，發現支氣管動脈循環供血，對減少BAE漏栓、損傷導致支氣管壁壞死甚至截癱有重要臨床價值，可明顯提高疾病診斷率。20例支氣管擴張患者CTA，18例起源正常，2例右支氣管動脈起源于主動脈弓。T5～6椎體平面主動脈右側支氣管動脈(39/63)占57.1%、左側(23/63)占36.5%，左右支氣管動脈共干及異常起源(4/ 63)占6.3%，CTA與DSA顯示的支氣管動脈主干擴張增粗征象與文獻報道基本一致[2-6]。

肺外體循環來源包括肋間動脈、右鎖骨下動脈、胸廓內動脈、無名動脈，腹主動脈、心膈動脈、甲狀腺頸部動脈，少見起源于冠狀動脈和次級甲狀腺動脈等。本組7支肺外體循環咯血責任血管，符合非支氣管動脈體循環血管供血的就近原則，CTA對體循環動脈供血支的發現并支持支氣管動脈栓塞有一定的指導作用[3-4]。

依據CTA影像，手術者對支氣管動脈及肺外體循環血管基本情況有了基本預判，針對性進行已知責任血管的尋找、栓塞，再根據具體情況進行其他可能CTA未顯示的責任血管的尋找、處理，可以大大縮短手術及曝光時間，提高了責任血管栓塞準確率和成功率。本組治療顯效率達100%，較文獻報道有較大提高[1]。在手術過程中，一旦栓塞劑或造影劑進入脊髓動脈，會造成很大的并發癥，如橫斷性截癱等[5]。本組依據CTA影像，T5～6水平脊髓動脈易出現區間明顯減少了操作，無一例發生脊髓損傷或支氣管壁壞死，1例脊髓動脈起源于右支氣管動脈、右第3肋間動脈共干支，脊髓動脈起源與文獻報道一致[6]。CTA雖未能顯示脊髓動脈，但肋間公干支手術前已經充分關注，直接右支氣管動脈造影明確后超選栓塞。本組治療患者中，術后發生發熱、胸悶情況是由于患者身體狀況受到一定影響，產生一定的體制差異及插管造成的身體和心理不適應，屬于正常范圍[7]。

本組20例患者CTA明確診斷59支支氣管擴張咯血責任血管，DSA指導下BAE實際栓塞70支咯血責任血管，支氣管動脈造影證實的8支肺動靜脈瘺，多支遠段小血管網及支氣管動脈開口狹窄CTA未能明確診斷或僅提供可疑診斷。考慮為CTA不能動態觀察造影劑在支氣管動脈與肺動靜脈瘺間流向，同時空間分辨率不如DSA，造影劑不能很好充填小血管，無法顯示小血管網，造成部分咯血責任血管CTA診斷遺漏[8]。因此，HRCT及CTA陰性患者可考慮支氣管動脈造影，不應輕易否認支氣管擴張[9]。CTA掃描參數、時間及重建技術等多方面均有待進一步改進，以提高更多BAE術前指導性影像資料。

總之，選擇性支氣管動脈栓塞是治療支氣管擴張咯血患者的有效方法，安全、療效顯著，值得臨床常規應用。尤其是當患者缺乏手術指針而藥物不能有效控制出血時，可作為搶救支氣管擴張大咯血的主要甚至是唯一治療方法。CTA作為診斷和介入治療指導依據，可以明顯提高責任血管栓塞準確率，縮短手術及曝光時間，有助于避免部分盲目操作，減少并發癥的發生。

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R562.2+2

B

1003—6350（2014）24—3075—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1443

2014-06-23)

錢厚龍。E-mail：qianhoulong1974@126.com