兩種自體結膜移植治療翼狀胬肉的療效分析

劉 輝，覃冬菊，徐建江，李明哲，陶 屹

(1.上海市浦東醫院眼科，上海 201399；2.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科，上海 200031)

兩種自體結膜移植治療翼狀胬肉的療效分析

劉 輝1，覃冬菊1，徐建江2，李明哲1，陶 屹1

(1.上海市浦東醫院眼科，上海 201399；2.復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院眼科，上海 200031)

目的探討帶蒂結膜瓣轉位移植術和角膜緣干細胞移植術治療翼狀胬肉的療效。方法回顧性分析2011年8月至2013年12月在我科就診行帶蒂結膜瓣轉位移植術和角膜緣干細胞移植術的單純性翼狀胬肉患者共100例(103只眼)，其中帶蒂結膜瓣轉位移植術40例（42只眼），角膜緣干細胞移植術60例(61只眼)，比較兩組患者的術后復發率、角膜創面完全上皮化時間及有無并發癥等情況。結果隨訪6～12個月，帶蒂結膜瓣轉位移植術治愈38只眼，復發4只眼，復發率為10.5%，角膜創面完全上皮化時間平均為4.50 d，平均(4.50±0.77)d，無感染、眼球運動障礙、移植片脫落或排斥等并發癥發生；角膜緣干細胞移植術治愈55只眼，復發6只眼，復發率為9.8%，角膜創面完全上皮化時間平均為4.20 d，平均(4.20±0.56)d，2只眼出現移植片脫落。兩者復發率比較差異無統計學意義(χ2=0.08，P＞0.05)，角膜創面完全上皮化時間比較，差異亦無統計學意義(t=0.71，P＞0.05)。結論兩種自體結膜移植術均能顯著降低翼狀胬肉的術后復發率，且角膜創面修復快，療效相近，是治療翼狀胬肉較為理想的手術方式。

翼狀胬肉；結膜移植；結膜瓣轉位；角膜緣干細胞移植

翼狀胬肉是我國常見的眼表疾病，患病率較高，可達2%～5%，該病主要的治療方法是手術，但術后復發率高(24%～89%)[1]。隨著顯微手術技術的迅速進展，絲裂霉素C的使用、生物羊膜移植、結膜移植等技術陸續被嘗試應用于翼狀胬肉手術中，但如何有效降低術后復發率仍是治療的熱點和難題。本文分析了3年來我科開展的帶蒂結膜瓣轉位移植以及角膜緣干細胞移植這兩種自體結膜移植手術病例，總結手術經驗，并對其術中、術后情況加以分析比較，以探討最安全、復發率最低的手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年8月至2013年 12月在我科就診行帶蒂結膜瓣轉位移植術和角膜緣干細胞移植術的單純性翼狀胬肉患者100例(103只眼)，其中采用帶蒂結膜瓣轉位移植術者40例(42只眼)，包括男性21例(22只眼)，女性19例(20只眼)，年齡47～75歲，平均59.5歲，胬肉組織侵入角膜2.5～4.5 mm，平均3.5 mm；采用角膜緣干細胞移植術者60例(61只眼)，包括男性30例(31只眼)，女性30例(30只眼)，年齡49～78歲，平均62.1歲，胬肉組織侵入角膜2.5～5.0 mm，平均3.5mm。所有患者均先行翼狀胬肉切除，且患者無嚴重干眼、沙眼等其他眼表疾病及眼部手術史。兩組患者術前淚液分泌功能檢查均正常，性別、年齡、翼狀胬肉組織大小等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有翼狀胬肉患者術前3 d開始局部點左氧氟沙星及普拉洛芬滴眼液，3次/d，以減輕炎癥和充血。所有翼狀胬肉的切除均在Carl Zeiss手術顯微鏡下由我科高資歷醫師按同一種方法步驟熟練操作完成，縫線均采用10-0美國進口優式品牌尼龍縫線。

1.2.1 翼狀胬肉切除聯合帶蒂結膜瓣轉位移植術 手術在局部麻醉和手術顯微鏡下進行。0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉后開瞼器開瞼，2%利多卡因1 ml注入胬肉體部結膜下沿胬肉體兩側邊緣外1 mm放射狀剪開，再將球結膜向內眥部方向小心分離至淚阜部，潛行分離時盡量不帶結膜下組織，分離胬肉體部與鞏膜的粘連，并在近半月皺襞處離斷體部。用有齒鑷向上提起胬肉體部，以持針器或顯微剪將胬肉頭部自角膜上鈍性逆行剝離下來。清除角膜緣與鞏膜表面殘留的胬肉組織，但為防止破壞角膜緣上皮功能，角膜緣處不易過分清理。注意盡量保證角膜創面平整光滑，若翼狀胬肉侵犯角膜較深，可用刀片刮除或用顯微鑷撕去。暴露鞏膜創面，燒灼止血。根據切除后結膜缺損區的情況選擇在下方角膜緣后2 mm處做平行切口，行結膜瓣翻轉180°，覆蓋于鞏膜裸區。淚阜側結膜瓣采用連續縫合法，角膜緣測間斷縫合于淺層鞏膜上，最后殘存2 mm鞏膜裸露區。

1.2.2 翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術 翼狀胬肉的切除方法同上。按鞏膜裸區的大小取結膜瓣，且盡可能選取下方的球結膜，因為不能完全除外患者將來需行青光眼濾過性手術或白內障摘除術的可能。取瓣區結膜浸潤麻醉，使結膜泡狀隆起，用顯微剪分離球結膜與結膜下組織，所取結膜瓣盡量不帶結膜下組織，大小比裸區稍大。當結膜瓣分離至近角膜緣時，用刀片在角膜淺層基質內向透明角膜方向繼續分離至角膜內約1 mm，然后將移植片切取下來，保持上皮面朝上，同時使植片角膜緣側與植床角膜緣側對位，平鋪于鞏膜裸區處。移植片采用間斷縫合固定。結膜取材區一般不做處理，若面積大，可間斷縫合1～2針。

1.3 術后處理 兩組術畢結膜囊內涂典必舒眼膏，用繃帶輕度加壓包扎2 d，術后第二天換藥，局部滴復方妥布霉素眼藥水每日3～4次，并在裂隙燈顯微鏡下觀察結膜、角膜創面和移植片愈合情況。7～10 d拆球結膜縫線，繼續滴眼藥3～4周，每周遞減一次。術后隨訪6～12個月，隨訪時間依次為術后2 d、4 d、7 d、14 d、1個月、2個月、3個月、6個月和1年。

1.4 觀察指標與療效評定標準 觀察兩組患者的角膜創面完全上皮化時間、復發率以及有無感染、眼球運動障礙、移植片脫落或排斥等并發癥。參考Prabhasawat等[2]提出的分級標準，以術區是否又重新出現成纖維細胞增生作為復發和治愈的標準：將手術部位外觀同正常結膜結構，或僅見鞏膜表面血管擴張，但未見纖維組織增生者定為治愈；出現纖維血管組織增生但未超過角膜緣者定為復發傾向；出現纖維血管組織增生且超過角膜緣者定為真性復發.

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，兩組間術后復發率的比較采用χ2檢驗，角膜創面完全上皮化時間的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩組患者術后3 d內均有不同程度的移植片充血水腫、異物感和刺痛，3～5 d后不適癥狀逐漸減輕。術后隨訪6～12個月，帶蒂結膜瓣轉位移植術組治愈38只眼，復發4只眼，均為真性復發，復發率為10.5%，角膜創面完全上皮化時間平均為4.50 d，平均為(4.50±0.77)d，無病例出現感染、眼球運動障礙、移植片脫落或排斥等并發癥；角膜緣干細胞移植術組治愈55只眼，復發6只眼，其中有4只眼為真性復發，另2只眼為有復發傾向，復發率為9.8%，角膜創面完全上皮化時間平均為4.20 d，平均為(4.20±0.56)d，2例病例出現移植片脫落。兩者復發率比較差異無統計學意義(χ2=0.08，P＞0.05)，角膜創面完全上皮化時間比較差異亦無統計學意義(t=0.71，P＞0.05)

3 討 論

翼狀胬肉的治療主要是以手術切除為主，但術后復發率高一直是一個棘手的問題。目前研究表明手術創傷及術后炎癥反應可能誘導活化殘留的成纖維細胞和某些血管生長因子，如血管內皮生長因子(VEGF)、基質金屬蛋白酶(MMP-3)、半胱氨酸型酸性蛋白(SPARC)、血管生成素等，導致纖維血管組織增生，從而促使翼狀胬肉的復發[3-5]。此外，圍手術期用藥、患者個體差異以及某些環境因素，如紫外線、風沙、粉塵等可能也是引起胬肉復發的重要因素[6]。現階段，多種手術方法、方式相繼被嘗試應用于翼狀胬肉的治療中，包括翼狀胬肉切除聯合生物羊膜移植、β射線、局部應用絲裂霉素C、纖維蛋白膠替代縫線治療等，以降低術后復發率。朱婷婷等[7]總結發現各種手術方法所報道的復發率差別較大，有的方法還存在一定的副作用和局限性，如生物羊膜存在異體組織溶解無功能，且取材和保存麻煩，絲裂霉素可引起角膜溶解穿孔、鞏膜潰瘍壞死，而纖維蛋白膠費用昂貴、潛在感染風險等問題。因而，探索一種簡便易行、術后復發率低、并發癥又少的翼狀胬肉手術方法成為本文的研究重點。

本研究分別選取我科行帶蒂結膜瓣轉位移植和角膜緣干細胞移植的單純性翼狀胬肉病例40例(42只眼)和60例(61只眼)，經術后隨訪6～12個月，結果帶蒂結膜瓣轉位移植術組術后復發率為10.5%，角膜緣干細胞移植術組術后復發率為9.8%，兩者均能有效減少翼狀胬肉的復發，且由于均是自體組織，不存在移植排斥，感染、眼球運動障礙、移植片脫落或排斥等并發癥較少。帶蒂結膜瓣轉位移植有助于重建眼表組織結構，恢復其正常的生理功能，因為帶蒂結膜瓣系帶血供健康球結膜，轉位后能迅速成活，經轉位后結膜瓣上的血管改變了原來的血供方向，同時結膜瓣緊密縫合并與鞏膜緊貼，能有效地抑制球結膜下組織的異常增生，從而有效地阻止胬肉復發。角膜緣干細胞移植能夠顯著降低翼狀胬肉的復發率，其機制可能是由于角膜緣干細胞是角膜上皮再生的來源，移植片成活后修復了角膜緣局部上皮，恢復了干細胞的功能，在角膜和結膜之間構成柵欄與屏障，從而有效地阻止了異常結膜上皮和新生血管的侵入。角膜緣干細胞移植還有助于穩定和恢復正常的眼表解剖結構，維持淚膜功能和生理平衡。

比較本研究中兩種結膜移植術的療效，帶蒂結膜瓣轉位移植術和角膜緣干細胞移植術的復發率差異無統計學意義(P＞0.05)。然而，宋偉濤等[8]亦比較了這兩種手術方法治療翼狀胬肉的療效，結果顯示術后角膜緣干細胞移植組4眼復發，復發率為4.35%，結膜瓣轉位組23眼復發，復發率為18.85%，兩者差異有統計學意義。宋偉濤等[8]的研究與本研究結果有差異，分析可能與手術醫師的手術技巧、翼狀胬肉的生長情況和環境、術后隨訪時間等因素有關。也有部分學者認為角膜緣干細胞移植比結膜瓣轉位移植更適用于復發性翼狀胬肉的治療，可能與此類患者的角膜緣狀態較差、更需干細胞重構眼表和恢復屏障功能有關[9]。

此外，本研究還發現角膜緣干細胞移植術組角膜創面完全上皮化時間略短于帶蒂結膜瓣轉位移植術組(P＞0.05)，可能是因為角膜緣干細胞移植時鄰近角膜的上皮基底細胞和移植片的角膜緣干細胞均能為角膜創面的修復提供上皮細胞來源，而帶蒂結膜瓣轉位移植時角膜創面修復的上皮細胞來源僅限于鄰近角膜的上皮基底細胞。現階段，許多研究結果顯示角膜緣干細胞移植在促進眼表愈合和功能恢復、減少新生血管的侵入以及翼狀胬肉治療方面確實具有良好的治療效果和優勢[10]。

無論是采用帶蒂結膜瓣轉位移植，還是采用角膜緣干細胞移植，術中都應注意以下幾點：(1)盡量將翼狀胬肉組織切除干凈，尤其是胬肉頭部與正常結膜連接部位的筋膜組織，因為本研究發現兩組復發的胬肉組織都是從移植片的上方或下方邊緣再次長入；(2)燒灼止血不要過度，僅對一些粗大迂曲的血管進行輕度點狀燒灼，對一些細小的毛細血管不予處理，以減輕術后炎癥反應和防止鞏膜壞死[11-12]；(3)結膜瓣和移植片取材時盡量不要帶其下的筋膜組織；(4)移植片固定縫合時，四個角要固定在淺層鞏膜上，若移植片過小或與植床角結膜緣對位縫合不緊密，容易導致炎性肉芽增生或植入性上皮囊腫。本研究發現，結膜瓣移植后，靠鼻側的結膜瓣往往愈合延遲，容易出現肉芽組織增生，我們因此在對位縫合鼻側結膜辦時采用連續縫合，這樣既能減少了縫線刺激，又能促使結膜瓣密閉好愈合快。

隨著顯微手術技術的發展以及手術醫師技能的逐步提高，這兩種自體結膜移植術正日益成為臨床上成熟的翼狀胬肉手術方式，因其取材方便，來源穩定，安全有效，在翼狀胬肉的治療領域值得推廣應用。

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B

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上海市浦東新區衛生系統優秀青年醫學人才培養計劃（編號：PWRq2011-15）

覃冬菊：E-mail：qingdongju@pudonghospital.org