PCNL治療上尿路結石并結核患者的護理體會

羅 捷，何燕芳，黃蘭潔，潘小清，黃柱飛

(中國人民解放軍第303醫院泌尿外科1、放射科2，廣西 南寧 530021)

PCNL治療上尿路結石并結核患者的護理體會

羅 捷1，何燕芳1，黃蘭潔1，潘小清1，黃柱飛2

(中國人民解放軍第303醫院泌尿外科1、放射科2，廣西 南寧 530021)

目的探討經皮腎鏡取石術(PCNL)治療上尿路結石并結核的療效和護理方法。方法回顧性分析我科2008年12月至2012年6月收治上尿路結石并結核行PCNL治療的4例患者的臨床資料，并給予針對性的護理。結果3例患者一期手術取石成功，抗結核治療效果滿意；1例因腎結核破壞廣泛并輸尿管狹窄改行患側腎切除術。結論PCNL治療上尿路結石并結核一舉二得，既碎石取石，又治療結核性膿腎，具有微創、安全高效的特點，術前常規抗癆、嚴格控制感染，術后加強護理可減少和預防并發癥的發生。

經皮腎鏡取石術(PCNL)；上尿路結石；結核；護理

上尿路結石為常見病，但合并結核的患者臨床上并不多見，可能與結核中毒癥狀不典型、術前檢驗檢查的檢出率低、結石癥狀掩蓋等因素相關。經皮腎鏡取石術(PCNL)術中懷疑上尿路結石合并結核，可從病變部位取材進行檢驗或病理檢查，結核的檢出水平相對較高。我科自2008年以來行經皮腎鏡術后確診腎結核病患者4例，經積極治療和護理，治療效果良好，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例均為我院2008-2012年的住院患者，其中男性1例，女性3例，平均年齡38歲，腎結石3例，腎結石合并輸尿管上段結石1例，全部患者術前均無明顯結核中毒癥狀，腰部輕微疼痛2例，血常規白細胞及生化血肌酐未見異常，尿常規(0～++++)，2例可疑腎積膿患者行尿沉渣查結核桿菌、血沉，結果陰性，血清結核桿菌特異抗體均陰性，2例術前檢查無結核表現患者未行結核相關指標檢查。

1.2 手術方法 所有患者均行經皮腎鏡碎石取石術，對2例術中發現腎積膿患者進行穿刺、抽吸引流；另外2例穿刺時尿液尚清亮，經碎石取石解除梗阻后見腎盞積膿，膿液排出后可見干酪樣壞死組織，取可疑病變組織做病理檢查，低壓灌注下用瑞士超聲碎石清石系統(EMS)進行超聲碎石取石，結石全部清理后留置雙J管及腎造瘺管。術中于麻醉開始后加用一次抗生素。

2 護 理

2.1 術前護理 術前進行充分的衛生知識宣教，讓患者對PCNL的優勢、過程、預期及注意事項有充分的認識。尿路結核大多數起源于肺結核，且在肺結核發生數年甚至更長時間后出現癥狀，因此要注意術前常規胸片有無陳舊性結核灶，尿路平片(KUB)、靜脈腎盂造影(IVP)及其他影像檢查有無腎鈣化、腎盞杯口有無毛刷樣破壞及有無腎膿腫形成，如可疑應進行結核相關檢查。如患者術前已明確診斷上尿路結石并結核，應常規抗結核治療2～3周后再行PCNL。解除患者心理障礙，增強患者信心。術前責任護士還須對患者進行體位訓練，備齊手術所需物品器械，做好備皮、皮試、備血及術前禁食、禁飲的準備,術晨灌腸，避免術后用力排便引起出血。

2.2 術后護理 (1)一般護理：合并結核的上尿路結石PCNL術后一般護理與其他PCNL術后大致相同，如絕對臥床、給予低流量濃度吸氧及心電監護都是必要的，如果患者合并活動性肺結核則應隔離治療。本組4例患者尿路結石清除效果滿意，復查B超及KUB未發現結石殘留。病理結果均為上尿路結石并結核。患者得知患有泌尿系結核后往往比較擔心、恐懼，要耐心給患者解釋，解除患者的心理負擔。同時對手術預后做出正確的判斷，增強患者的信心，消除住院及手術的恐懼感[1]。讓患者清楚抗結核治療的原則是早期、足量、規律、全程，出院后要堅持服藥1～2年。用藥期間注意觀察患者肝、腎功能及聽神經損害情況，按照醫囑定期抽血復查肝、腎功能[2-3]，必要時停用鏈霉素。此外，服用吡嗪酰胺膠囊期間會引起尿酸過高，等強化期結束后停該藥，尿酸會慢慢恢復正常。(2)出血：出血是PCNL術后最常見的并發癥[4]，出血量一般不大，血尿一般持續1～2 d，輕微的出血多為引流管刺激或手術碎石損傷黏膜所致，經適當的抗炎、止血處理可緩解。血壓突然下降、脈搏細速時需警惕大出血甚至失血性休克的可能，經過補液、藥物治療難以控制的出血，可在適當時機選擇介入栓塞止血。本組4例患者術后出血量較少，無須特別處理。(3)感染：術后感染的控制很重要，尿路感染主要表現為膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，但由于雙J管的留置會對患者有一定的刺激作用，患者可能會出現不同程度的血尿、腰痛及刺激癥狀[5]，要注意與尿路感染鑒別，囑患者應多飲水以增加尿量,注意尿液的顏色和量的變化，避免憋尿,防止感染。據報道[6]，經皮腎鏡取石術后全身炎癥反應綜合征的發生率高達9.8%，因此要密切觀察患者有無發熱，及時控制感染，預防敗血癥甚至感染性休克的發生。為了控制尿路感染，首先要保持引流管的通暢。腎造瘺管保持引流通暢，不折疊、引流袋低于造瘺口是關鍵，術后要查KUB觀察雙J管位置是否正常、有無脫落；其次，要嚴格執行無菌操作，避免醫源性感染。此外，要適時拔出造瘺管、導尿管。腎結核患者行腎穿刺造瘺最大的風險是造瘺通道不愈合，造瘺管引出液清，則盡早拔除造瘺管，新鮮的通道創面容易愈合。

3 結 果

本組2例積膿較少患者分別于術后3 d、5 d引流液清亮后予拔除造瘺管，次日造瘺口即閉合；1例術后造瘺管間斷有膿液引出，予異煙肼注射液400 mg加入生理鹽水250 ml中行造瘺管沖洗，繼予呋喃西林溶液間斷沖洗，術后1個月引流液清亮，拔除造瘺管；1例重度積膿患者，術后造瘺管持續有膿性液體引出，予生理鹽水異煙肼、呋喃西林溶液間斷沖洗，帶管引流2個月后膿液逐漸減少，予拔除造瘺管，造瘺管口逐漸閉合，1個月后閉合瘺口再次破潰，從原通道再次留置造瘺管，繼續抗結核治療2個月后無明顯好轉，行患腎切除。

4 討 論

上尿路結石并結核的患者，往往因為結核中毒癥狀不典型或結石引起的癥狀掩蓋病情，術前容易漏診。本組4例術前全部漏診，術中取可疑病變組織做病理檢查才得以確診。因此對于術前可疑上尿路結石并結核的患者，要進行相關影像、檢驗檢查，一旦確診，應術前常規抗癆2～3周后行PCNL。術前要做好充分的準備，讓患者了解手術的過程，以期取得患者的配合。本組3例經皮腎鏡取石術解除結石梗阻后吸盡膿液，充分的引流，再及時抗結核治療，不僅達到清石的目的，也一并治療泌尿系結核；1例重度積膿，抽吸引流效果不理想，最終行患腎切除術。上尿路結石并結核患者手術的成功離不開圍手術期臨床護理人員耐心細致的護理，該類患者術后還要堅持服藥抗癆1～2年，療程較長，要讓患者清楚全程服藥的必要性并按醫囑定期復查，本組4例患者均獲得較好的治療效果。我科在一期經皮腎鏡治療結石合并腎積膿方面積累了一定的經驗，上尿路結石并結核患者的治療、護理可借鑒以往經驗，但患者數量尚少，應不斷總結經驗，爭取更好的為患者服務。

[1]潘小清,羅 捷,王 堅,等.老年人微創經皮腎鏡取石術后精神障礙的原因分析及對策[J].微創醫學,2013,8(4):409-411.

[2]孟憲華.泌尿系統結核病人的護理[J].中外健康文摘,2012,9 (26):101-103.

[3]劉曉婷.治療泌尿系結核的護理體會[J].當代醫學,2012,18(21): 111-112.

[4]丁 萍.微創經皮腎鏡鈥激光碎石術后并發癥的分析與護理[J].中華護理雜志,2008,43(2):122-123.

[5]羅 捷,余小祥,黃蘭潔,等.標準通道經皮腎鏡取石術治療馬蹄腎并腎結石12例圍術期護理[J].解放軍醫藥雜志,2013,25(7): 104-106.

[6]魏 武,葛京平,馬宏青,等.經皮腎鏡鈥激光碎石術全身炎癥反應綜合征發生的相關因素[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(4): 264-266.

R691.4

B

1003—6350（2014）24—3736—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1457

2014-05-07)

廣西科學技術研究與開發項目(編號：桂科攻1298003-8-3)

羅 捷。E-mail：191326574@qq.com