一例危重型甲型H1N1流感孕婦的搶救及護(hù)理

王 壯，莊雪玉，王玉珠

（海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311）

一例危重型甲型H1N1流感孕婦的搶救及護(hù)理

王 壯，莊雪玉，王玉珠

（海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 海口 570311）

目的總結(jié)1例危重型甲型H1N1流感孕婦的搶救及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析我省首例成功救治的危重型甲型H1N1流感孕婦的臨床救治過(guò)程。組織成立專(zhuān)家組及特護(hù)小組，并請(qǐng)省外專(zhuān)家參與指導(dǎo)治療，做好消毒隔離防護(hù)工作，加強(qiáng)體外膜肺氧合(ECMO)支持治療及床邊靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療期間的管理，密切監(jiān)護(hù)生命體征的變化，做好患者氣道的管理及液體的管理，合理的營(yíng)養(yǎng)支持安排，給予細(xì)致的心理護(hù)理措施。結(jié)果本例患者未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥及院內(nèi)感染，住院59 d痊愈出院。結(jié)論ECMO治療可改善患者的氧合與通氣狀況，為治療原發(fā)病爭(zhēng)取足夠時(shí)間；加強(qiáng)上述護(hù)理措施是成功就治危重型甲型H1N1流感孕婦的關(guān)鍵措施。

危重型甲型HINl流感；孕婦；護(hù)理

甲型H1N1流感是由甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道傳染性疾病[1]，而孕婦由于本身抵抗力低下，在感染甲型H1N1流感病毒后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等類(lèi)似于普通流感癥狀時(shí)，因擔(dān)心接受檢查和用藥治療傷及胎兒，使孕婦確診時(shí)間大大推遲，而未能得到及時(shí)有效的治療，易繼發(fā)嚴(yán)重肺炎、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能衰竭等，嚴(yán)重威脅患者生命。重者可因呼吸衰竭、多器官損傷導(dǎo)致死亡[2]。2013年我院收治1例危重型甲型H1N1流感孕婦，經(jīng)省外專(zhuān)家及醫(yī)護(hù)人員共同救治，密切配合，患者癥狀完全消失痊愈出院，現(xiàn)將相關(guān)治療護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1 病例簡(jiǎn)介

女性患者，28歲，懷孕24周，因出現(xiàn)咳嗽，畏寒、發(fā)熱(最高體溫39.5℃)4 d，于2013年1月11日收住我院呼吸內(nèi)科治療。患者入院后給予頭孢美唑鈉抗感染治療。1月14日01:30患者氣促明顯，急查血?dú)夥治鎏崾緋H 7.47，二氧化碳分壓(PCO2)28 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓(PO2)41 mmHg，SO276%。立即給予心電監(jiān)護(hù)、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。胸部CT提示“雙肺多發(fā)滲出性病變”。13:00心電監(jiān)護(hù)提示SpO275%，給予緊急氣管插管及有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。氣道內(nèi)可吸出較多洗肉水樣血性液體，予以西地蘭、硝酸甘油護(hù)心等對(duì)癥支持治療，患者病情仍持續(xù)惡化。經(jīng)疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，甲型HlNl流感病毒核酸陽(yáng)性，屬危重型。1月15號(hào)轉(zhuǎn)傳染科隔離治療。給予呼吸機(jī)輔助通氣，咪達(dá)唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜，去甲腎上腺素及多巴胺維持血壓，奧司他韋抗病毒，美洛培南、利奈唑胺抗感染等治療。患者呼吸、循環(huán)衰竭仍進(jìn)一步加重，根據(jù)省外專(zhuān)家及全院多科室討論意見(jiàn)，1月16日開(kāi)始行體外膜肺氧合(ECMO)支持及靜脈血液濾過(guò)(CVVH)治療。1月21日患者肺部氧合功能好轉(zhuǎn)后停用ECMO治療。1月23日15:30時(shí)患者突發(fā)煩躁，氣管內(nèi)涌出大量血性痰，血氧下降至80%，考慮肺部活動(dòng)性出血可能。經(jīng)予以立止血、6-氨基己酸、垂體后葉素止血等內(nèi)科保守治療措施無(wú)效后，20:40送入介入室行選擇性雙側(cè)支氣管動(dòng)脈栓塞介入治療。返回病房后仍有出血，予內(nèi)科藥物積極止血及同時(shí)予激素沖擊治療后出血減少。病程進(jìn)展中，患者全身皮膚出現(xiàn)散在瘀點(diǎn)瘀斑，右下肢足部花斑，左手指五指指端發(fā)紺，并逐步發(fā)展為干性壞疽，尤以拇指，食指明顯。2月1日病原學(xué)回報(bào)：H1N1病毒(-)，患者解除隔離，轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，逐漸減小鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，清醒后可以配合治療，逐漸停用各種藥物治療，逐漸降低呼吸機(jī)支持條件，間斷脫機(jī)鍛煉，最終成功脫離呼吸機(jī)。住院59 d痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理人員配備及消毒隔離

2.1.1 成立甲型H1NI流感特護(hù)小組 由護(hù)理部組織成立甲型H1NI流感特護(hù)小組，調(diào)派分管感染科及急重癥科的兩名科護(hù)士長(zhǎng)直接負(fù)責(zé)管理，感染科護(hù)士長(zhǎng)及重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長(zhǎng)協(xié)同管理，抽調(diào)搶救經(jīng)驗(yàn)豐富，專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力強(qiáng)的重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士4人，呼吸內(nèi)科、急診病房、感染科護(hù)士4人直接負(fù)責(zé)患者的護(hù)理，感染科其他護(hù)士負(fù)責(zé)輔助護(hù)理工作。采取A、P、N排班模式，每班固定護(hù)士3人。另外CVVH治療由血液凈化中心護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

2.1.2 消毒隔離防護(hù) 甲型H1NI流感主要通過(guò)飛沫經(jīng)呼吸道傳播，接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒傳染的物品亦可能引起感染[3]。因此，安置該患者在單間通風(fēng)病房進(jìn)行隔離，采用動(dòng)態(tài)式空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒。隔離區(qū)的醫(yī)務(wù)人員通過(guò)對(duì)講機(jī)與外界溝通。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房前穿好工作服、隔離衣，戴N95口罩、戴雙層乳膠手套及雙層鞋套，有可能接觸患者口鼻分泌物時(shí)戴眼罩，物體表面和地面用500 mg/L含氯消毒劑溶液常規(guī)消毒，2次/d，患者排泄物、分泌物等直接入污水處理系統(tǒng)處理，保證污水處理的余氯含量大于6.5 ml/L。所有垃圾用雙層黃色垃圾袋包裝包扎，封口處用500 mg/L含氯消凈噴灑，貼上特殊感染標(biāo)識(shí)，經(jīng)由污染通道(外走廊)送出。

2.2 呼吸機(jī)輔助通氣管理

2.2.1 保持呼吸道通暢 聽(tīng)診肺部情況，掌握吸痰時(shí)機(jī)，減少吸痰次數(shù)。本例患者早期采用較高的PEEP及壓力支持，采用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰，可不終止呼吸機(jī)送氣，氣道壓力不受影響，有利于維持血氧飽和度及血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定。吸痰前用沖洗液沖洗吸痰管，檢查吸引負(fù)壓，吸痰負(fù)壓控制在0.02～0.03 Mpa，掌握吸痰操作要點(diǎn)，避免損傷氣管黏膜。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。每次氣道內(nèi)吸痰時(shí)間小于15 s，吸痰前后均給予100%氧氣2～3 min。吸痰過(guò)程中密切觀察心率、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化，如出現(xiàn)心律失常、低氧血癥等并發(fā)癥的發(fā)生，立即終止吸痰，并給予純氧吸入。隔離期密閉式吸痰管每天更換一次，非隔離期密閉式吸痰管每3 d更換一次，沖洗液每24 h更換一次，濕化罐內(nèi)滅菌注射用水每24 h更換。按需清除口鼻腔分泌物，使用一次性帶有無(wú)菌手套的吸痰管吸痰，動(dòng)作輕柔，避免損傷口鼻腔黏膜。

2.2.2 呼吸機(jī)管路的護(hù)理 采用一次性呼吸機(jī)管道，保持管道連接的密閉性，妥善固定，防止管道折疊。翻身或更換體位時(shí)由一人負(fù)責(zé)固定呼吸機(jī)管道，防止?fàn)坷耙馔獍喂堋２捎米詣?dòng)加熱加濕器，注意查看濕化罐內(nèi)是否需要加注滅菌注射用水，濕化效果如何，溫度是否適宜。保持集水瓶直立在低位，并及時(shí)傾倒集水瓶?jī)?nèi)的冷凝水。呼吸機(jī)管道及濕化罐無(wú)需頻繁更換，每周更換一次，污染時(shí)及時(shí)更換。

2.2.3 呼吸機(jī)運(yùn)行監(jiān)測(cè) 采用e-360呼吸機(jī)輔助通氣，由醫(yī)生根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果設(shè)置合適的呼吸機(jī)參數(shù)及報(bào)警界限。觀察患者對(duì)呼吸機(jī)的適應(yīng)性，如有報(bào)警，及時(shí)查明原因并處理。每班檢測(cè)氣囊壓力否在正常范圍，有無(wú)漏氣等，使氣囊壓保持在20～25 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)。因患者早期使用較高的PEEP支持，不做氣囊放氣及聲門(mén)下吸引。因氣囊放氣會(huì)使PEEP驟然下降，影響通氣效果，如反復(fù)操作反而加重患者病情。患者采用高容低壓套囊，維持合適的氣囊壓力，不會(huì)對(duì)氣道黏膜造成損傷。

2.2.4 口腔護(hù)理 保持口腔清潔是預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的重要措施。由于患者病情危重，病程較長(zhǎng)，機(jī)體免疫力低下，加之大劑量鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用，使得患者喪失自理能力，增加了口腔感染的機(jī)會(huì)。尤其是經(jīng)口氣管插管的留置，使患者的口腔經(jīng)常處于開(kāi)放狀態(tài)，大量細(xì)菌易在口腔內(nèi)繁殖，細(xì)菌隨口咽分泌物由導(dǎo)管周?chē)?jīng)聲門(mén)下漏進(jìn)入呼吸道，造成口咽部細(xì)菌下移，增加VAP的發(fā)生率。每天給予口腔擦洗及沖洗3次，每班一次，由2人配合進(jìn)行，采用一次性口腔護(hù)理包。ECMO治療期間，在保證鎮(zhèn)靜評(píng)分5～6分時(shí)才進(jìn)行口腔護(hù)理。因口腔護(hù)理操作會(huì)刺激患者，如不能使患者完全處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，將使患者煩躁不安，從而影響ECMO治療的順利進(jìn)行及ECMO相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。做口腔護(hù)理前檢查氣囊充氣的情況，保證氣囊壓力正常，先吸凈氣管內(nèi)及口、鼻腔內(nèi)分泌物，然后再做口腔護(hù)理。

2.3 ECMO運(yùn)行期間管理

2.3.1 ECMO機(jī)器及管道管理 妥善固定ECMO機(jī)器、電源線、輸氧管以及管道，并有警示標(biāo)語(yǔ)提醒醫(yī)護(hù)人員注意。固定必須自然、穩(wěn)定、順暢，保持環(huán)路各處的連接緊密，避免輸氧管脫出及管道扭曲、打折、受壓。由于ECMO管道較粗重，管道經(jīng)過(guò)體表的皮膚處貼美皮康敷料減壓保護(hù)。觀察管道的顏色，禁止在管道上輸液。翻身、更換床單時(shí)，由專(zhuān)人固定管道防牽拉而脫出。

2.3.2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛管理 患者去枕仰臥位，應(yīng)用咪達(dá)唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，咪達(dá)唑侖和芬太尼的用藥劑量必須使患者完全鎮(zhèn)靜。密切觀察患者神志、瞳孔變化并做好記錄。

2.3.3 抗凝管理 由于ECMO運(yùn)行中需持續(xù)靜脈泵入肝素抗凝，而抗凝不足會(huì)引起ECMO系統(tǒng)栓塞、插管局部或心臟內(nèi)血栓形成或誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。抗凝過(guò)度則可能造成插管處出血或顱內(nèi)出血等[4]。因此需每天常規(guī)檢測(cè)凝血酶原激活時(shí)間(ACT)調(diào)整肝素用量，ACT維持在160～180 s。嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)是否有新的出血傾向，ACT標(biāo)本的經(jīng)由有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺留置針采集，盡量避免不必要的穿刺，防止出血。患者為臨產(chǎn)術(shù)后，需注意觀察陰道出血情況，密切監(jiān)測(cè)凝血功能，如有活動(dòng)性出血表現(xiàn)及時(shí)止血處理。

2.3.4 液體管理 評(píng)估水腫程度、皮膚緊張度和電解質(zhì)狀態(tài)，觀察尿液、胸液量等。使用血液凈化技術(shù)，計(jì)算每小時(shí)出入液平衡量并報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑和病情動(dòng)態(tài)調(diào)整進(jìn)液速度及連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)脫水量，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

2.3.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 ECMO導(dǎo)管置入患者的左股動(dòng)脈和右股靜脈。要注意觀察肢體、特別是下肢皮膚顏色、溫度，每半小時(shí)監(jiān)測(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況；氧合器有無(wú)血栓形成、有無(wú)氣泡、液體滲漏；觀察胸管引流量，尿液、糞便、胃液顏色及性狀等。密切監(jiān)測(cè)血流量、轉(zhuǎn)數(shù)、氧流量及溫箱溫度的變化，出現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生解決。保持流量2.0～3.0 L/min，轉(zhuǎn)數(shù)2 000～3 000 RPM，氧流量3～5 L/min，溫箱的溫度36℃～37℃。認(rèn)真詳細(xì)做好機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的記錄。

2.4 病情觀察及護(hù)理 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)患者心律，血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度、體溫。密切觀察病情變化，做好護(hù)理記錄。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行各項(xiàng)治療及護(hù)理措施，注意觀察靜脈輸液的量和速度，控制液體量，維持水、電解質(zhì)平衡，觀察藥物治療效果及副作用，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療為主，間斷給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。給予胃動(dòng)力藥改善胃腸蠕動(dòng)功能。每天500 ml開(kāi)始經(jīng)胃管注入，每4 h回抽胃液，觀察有無(wú)胃潴留。如無(wú)明顯胃潴留，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可逐漸加量至達(dá)到患者需求。恢復(fù)期經(jīng)口進(jìn)食高熱量，高蛋白半流質(zhì)食物。定期復(fù)查電解質(zhì)，按需補(bǔ)充電解質(zhì)。

2.6 并發(fā)癥的治療及護(hù)理 本例患者在治療過(guò)程中出現(xiàn)全身皮溫冰涼，左手指五指末端發(fā)紺，以拇指、食指末端明顯，并進(jìn)一步進(jìn)展，皮膚發(fā)黑，確診為“干性壞疽”，之后遠(yuǎn)端指節(jié)出現(xiàn)局部水泡。根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用改善微循環(huán)藥物，給予棉被保暖，保持室內(nèi)溫度在22℃以上，防止血管收縮，減少患肢的血流。禁止熱敷，因末梢神經(jīng)對(duì)熱敏感性降低，避免燙傷。密切觀察患肢遠(yuǎn)端的皮膚顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)情況。給予3型安爾碘Q8h消毒，保持患肢局部無(wú)菌、干燥。

2.7 心理護(hù)理 患者意識(shí)恢復(fù)清楚時(shí)，因其家屬不在身旁陪伴，且缺乏對(duì)甲型HINI流感知識(shí)的認(rèn)知，表現(xiàn)為恐懼心理。護(hù)理人員應(yīng)陪伴在床旁，鼓勵(lì)患者，并耐心解答患者提出的問(wèn)題，樹(shù)立其戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹病房環(huán)境、探視制度、治療及護(hù)理措施，鼓勵(lì)患者參與護(hù)理活動(dòng)，學(xué)會(huì)自我護(hù)理。在為患者行治療及護(hù)理措施前，主動(dòng)向患者做好解釋工作，消除患者緊張情緒，使其配合治療。逐漸減小鎮(zhèn)靜藥物使用劑量，本例患者在治療過(guò)程中應(yīng)用了大量的鎮(zhèn)靜藥物，已產(chǎn)生了一定的藥物依賴(lài)性，夜間難于入睡。做好說(shuō)服開(kāi)導(dǎo)工作，消除患者急躁情緒，掌握良好的溝通技巧。在恢復(fù)期酌情增加其家屬的陪伴次數(shù)，下載一些喜劇類(lèi)電視節(jié)目觀看，鼓勵(lì)患者床邊坐起，行走活動(dòng)，并逐漸減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量直至停用。患者出院前已不再依賴(lài)藥物入睡。

3 小 結(jié)

本例為我省首例成功搶救的危重型甲型H1N1流感孕婦，需要醫(yī)生、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員的緊密配合，在救治過(guò)程中形成一個(gè)多專(zhuān)業(yè)學(xué)科協(xié)作的工作模式。體外設(shè)備ECMO的應(yīng)用也屬首例，它替代或部分替代患者的肺、心功能支持生命以爭(zhēng)取心、肺病變治愈及功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)，為危重癥患者提供一定的氧供及穩(wěn)定的循環(huán)血量，有效的維持心、肺、腦等重要器官的血供和氧供，通過(guò)省外專(zhuān)家的指導(dǎo)下進(jìn)行細(xì)致護(hù)理，成功撤離ECMO。嚴(yán)格的隔離措施，細(xì)致的病情觀察，及時(shí)有效的治療及護(hù)理措施，人力、財(cái)力、物力的強(qiáng)大支持，是成功搶救患者的關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)本例患者的護(hù)理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，尋找不足，為我省搶救同類(lèi)危重患者提供寶貴的護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)。

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R56

B

1003—6350（2014）24—3742—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.24.1460

2014-05-24)

王 壯。E-mail：wangzhuang.30@163.com