食管癌合并糖尿病患者圍手術期的護理

顧瀟 趙瑋 米麗麗 王云平 陳曉娜 朱琳 朱希燕

·護理研究·

食管癌合并糖尿病患者圍手術期的護理

顧瀟 趙瑋 米麗麗 王云平 陳曉娜 朱琳 朱希燕

食管癌；糖尿病；圍術期護理

食管癌是胸外科常見的惡性腫瘤之一，手術治療是目前食管癌根治的有效方法[1，2]，隨著人民生活水平的不斷提高，飲食結構的改變，糖尿病發病幾率也明顯提高，所以食管癌合并糖尿病的患者也相應呈上升趨勢。當食管癌患者合并糖尿病時，患者手術風險性較非糖尿病患者增加5倍以上[3]，預后也會受到不同程度的影響。我們在食管癌術后常規護理的基礎上，根據糖尿病的疾病特點，實施了有針對性的護理措施，從而降低術后并發癥的發生，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2011年6月河北醫科大學第四醫院收治的食管癌合并糖尿病患者患者120例，其中男59例，女61例；平均年齡(59±14)歲；入院時空腹血糖5.6～13.3 mmol/L，晨起空腹血糖5.0～13 mmol/L，均無其他合并癥。

1.2 方法 手術前對患者進行術前評估及宣教，術后采取了常規胸外科治療護理措施，并有針對性地檢測血糖的變化，加強對控制血糖治療方案的及時調整，及深入細致的健康宣教。

1.3 結果 應用視覺模擬評分法對治療效果進行評定，治療效果良好108例(90.0%)，并發癥出現極少，出現低血糖反應9例(7.5%)，傷口愈合延遲12例(10.0%)，吻合口瘺3例(2.5%)，無1例出現眼底和腎臟并發癥。

2 護理體會

2.1 術前評估 由于食管癌患者伴有不同程度的進食困難，營養攝入不足，從而導致機體抵抗力下降，使機體生理機能下降，而糖尿病屬高代謝性疾病，更加重了機體營養不良的程度，降低了機體對手術耐受力，增加了手術風險，提高了手術并發癥發生率，甚至導致患者死亡，因此，患者術前評估尤為重要。

2.2 控制血糖 糖尿病對手術的影響體現在以下幾個方面：(1)導致代謝紊亂和急慢性并發癥；(2)抵抗力下降易并發感染；(3)組織修復能力差影響傷口愈合；(4)增加手術復雜性、并發癥及手術風險，并發癥及病死率較非糖尿病患者高5～10倍；(5)實踐證明，嚴格控制血糖可以明顯降低術后發生并發癥的風險，使患者受益，能夠預防糖尿病的發生與發展，可以強化控制血糖，早期良好的血糖控制對防止糖尿病微血管并發癥有后續作用，最后血糖控制可以改善終末期腎衰的預后，降低病死率。

2.2.1 術前血糖控制：對于應用口服降糖藥和飲食控制效果較理想的Ⅱ型糖尿病患者，治療方案不變；需要應用胰島素的Ⅰ型糖尿病患者，胰島素用量根據監測血糖值加以調整。依據《中國糖尿病防治指南》擇期手術：FBS<8.0 mmol/L,PBS<13.0 mmol/L，HbA1c<9.0%。術前控制血糖應注意以下事項：①不影響蛋白質、脂肪代謝；②不影響白細胞吞噬能力，減少感染發生率；③有利于傷口愈合；④控制在腎糖閾范圍，減少水、電解質丟失；⑤麻醉和術中用藥時不引起低血糖。

2.2.2 術后血糖控制：食管癌手術相對較大，大型手術可使血糖升高3.3～4.4 mmol/L，非糖尿病患者較大手術可使血糖升至8.8～11.1 mmol/L，所以需嚴格監測血糖，術后48 h內測血糖，每4小時1次,禁食期間以皮下注射或微量泵靜脈輸注胰島素為主，并根據血糖值調整胰島素的用量，使空腹血糖控制在6.0～7.0 mmol/L，進食后使餐后2 h血糖控制在8.0～11.0 mmol/L。

2.3 飲食護理 手術后吻合口處于充血水腫期，需禁食禁飲3～4 d，并行胃腸減壓，使胃腔保持空虛狀態，禁食期間每日150～250 g葡萄糖供能，并適當補鉀，胰島素按1∶3～4比例供給，靜脈輸入，同時給靜脈高營養，并給足夠的水分和電解質，腸蠕動完全恢復后，可拔出胃管，經檢查確認無吻合口瘺發生，可遵醫囑指導患者進食，先進少量水，無不良反應，術后5～6 d進全清低糖流食，每2小時100 ml，每天6次[4]，確保機體營養需求。

2.4 并發癥的觀察與護理

2.4.1 切口護理：保持局部清潔干燥，及時更換敷料，傷口有滲出者加強換藥，給予紅外線烤燈局部照射，2次/d，以促進愈合。

2.4.2 預防肺部并發癥：鼓勵患者盡早床上活動和有效咳嗽，行氧氣霧化吸入每日四次，痰液粘稠不易咳出者給鹽酸氨溴索30 mg+0.9%氯化鈉溶液10 ml，霧化吸入，4次/d，并協助拍背咳痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰，防止肺不張及肺部感染的發生。

2.4.3 會陰護理：留置尿管期間，以0.5%碘伏行尿道口及會陰部擦洗，2次/d，并密切觀察尿液的性質、顏色、量，發現異常及時處理。

2.4.4 皮膚護理：保持床單位整潔干燥平整，囑患者每2小時翻身1次，做到“六勤”即：勤觀察、勤整理、勤按摩、勤擦洗、勤翻身、勤更換。以預防壓瘡。

2.4.5 醫護人員要嚴格執行無菌操作，做好手消毒，操作前后嚴格按照“六步洗手法”洗手，避免醫源性感染的發生。

綜上所述， 同時合并糖尿病的食管癌患者，病情相對比較復雜，圍手術期護理重點包括密切監測血糖變化、合理增加營養、提高機體抵抗力，以增強對手術的耐受力，提供合理有效及全方位的護理服務，嚴格預防感染，有效促進傷口愈合，預防術后并發癥發生。

1 王艷召.食管癌患者手術治療前后血清 TGF-α和 VEGF 測定的臨床評價.放射免疫學雜志，2013,7:78-79.

2 趙桂彬，曹守強，張凱，等.快速康復外科對食管癌手術患者胰島素抵抗指標的影響.中華臨床營養雜志，2012,20:78-83.

3 石海燕.食管癌合并糖尿病患者圍手術期的臨床護理分析.當代護士，2013,7:78-80.

4 占定華.1例食管癌伴糖尿病患者圍手術期的護理.中國醫藥指南，2013,11:230-231.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.21.065

項目來源：河北省醫學科學研究重點課題(編號：20110121)

050011 石家莊市，河北醫科大學第四醫院(顧瀟、米麗麗、王云平、陳曉娜、朱琳、朱希燕 )；河北省老年病醫院(趙瑋)

R 473.5

A

1002-7386(2014)21-3355-02

2014-05-11)