改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的技巧探討

張春宇 羅功唐 楊金強 陶然 鄧飛

·論著·

改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的技巧探討

張春宇 羅功唐 楊金強 陶然 鄧飛

目的探討改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的手術技巧及臨床療效。方法回顧性分析行改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的90例患者臨床資料，觀察輸尿管鏡下應用雙J管配合氣壓彈道碎石治療輸尿管結石的手術技巧及臨床療效。結果本組90例患者，一次性碎石成功率97.78%(88/90)。上段結石碎石成功率92.31%(24/26)，中段成功率100%(29/29)，下段成功率100%(35/35)。手術時間平均28 min(15～70 min)。術后平均住院4.1 d(2～7 d)。結論改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術是治療輸尿管結石安全、有效的手術方法，熟練掌握進鏡技巧并應用雙J管配合氣壓彈道碎石，可有效提高碎石成功率，縮短手術時間及術后住院時間，減少術中術后并發癥。

輸尿管鏡；氣壓彈道；輸尿管結石；雙J管

輸尿管鏡碎石技術是治療輸尿管結石的常用方法。隨著輸尿管鏡及碎石設備的不斷完善，輸尿管鏡碎石成功率不斷提高。但在碎石過程中，結石上移或逃逸至腎盂腎盞內是造成手術時間延長、術后腎臟結石殘留的主要原因。如何提高碎石效率，處理好輸尿管結石上移，減少結石殘留，預防術后感染和保持操作視野清晰，成為泌尿外科臨床研究的熱點。我院自2010年6月至2013年8月，采用輸尿管鏡下應用雙J管配合氣壓彈道碎石的改良方法治療輸尿管結石90例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組90例，男49例，女41例；年齡20～68歲，平均45歲。結石位于輸尿管上段26例，中段29例，下段35例。結石直徑0.8～2.0 cm。術前均經B超、KUB+IVU、螺旋CT重建確診，均伴有不同程度的腎積水。既往行體外沖擊波碎石術(ESWL)治療失敗者19例。

1.2 手術設備與方法 設備采用WOLF8.0～9.8F硬性輸尿管鏡，EMS三代氣壓彈道碎石機及液壓灌注泵，配監視及攝像系統，F4.7巴德雙J管，F3～5輸尿管導管，斑馬導絲，碎石探桿，取石鉗。采用腰硬聯合麻醉或靜脈麻醉。患者取截石位，患側下肢放低。經尿道置入F14導尿管至膀胱。在生命體征平穩情況下，經麻醉師同意后靜推速尿40 mg并加快輸液速度。輸尿管鏡使用石蠟油潤滑后直視下經尿道進入膀胱，找到患側輸尿管口，插入輸尿管導管或斑馬導絲引導，在液壓灌注泵灌注下插入輸尿管鏡，進入輸尿管后立即關閉或盡量調低注水壓力及速度，緩慢上鏡至結石處，觀察結石的大小、形狀、移動度、結石周圍是否有肉芽組織、輸尿管黏膜是否充血水腫等情況做出綜合判斷。(1)對可移動結石，如結石與輸尿管壁間有足夠間隙，從此間隙置入F4.7雙J管；如無足夠間隙或無間隙，用碎石探桿或取石鉗將結石輕輕向上推，脫離梗阻處后置入F4.7雙J管。重新進鏡至結石處，用碎石探桿或取石鉗將雙J管置于結石上方、使結石橫或斜在雙J管下方，碎石時碎石探桿置于雙J管下方，于結石遠端中部碎石，結石碎塊于雙J管旁繼續擊碎至3 mm以下。(2)對息肉包裹的固定結石，適當增加進水量，看清結石后，用1.6 mm的碎石探桿擊打結石遠端中部，碎出一通道后置入F4.7雙J管，再進鏡至結石處，由中部向邊緣環形碎石，結石粘連處最后擊碎并用碎石探桿劃出或用取石鉗取出，移位后繼續擊碎至3 mm以下。如無輸尿管迂曲狹窄，對于難擊碎的大于3 mm、小于5 mm的碎石可用取石鉗取出。碎石取石完畢，進鏡至腎盂檢查有無結石殘留及雙J管位置良好后結束手術，留置導尿管1～3 d。術后常規應用抗生素。

2 結果

一次性碎石成功率97.78%(88/90)。上段結石碎石成功率92.31%(24/26)，中段成功率100%(29/29)，下段成功率100%(35/35)。手術時間15～70分鐘，平均28分鐘。26例上段輸尿管結石患者中，1例較大結石塊沖入腎盂，術后行ESWL治療成功；1例合并輸尿管下段迂曲狹窄，行輸尿管硬鏡擴張術后仍無法進鏡到結石部位，留置雙J管后行ESWL治療成功。術后有2例出現高熱，經抗感染及對癥治愈。無感染性休克。無輸尿管黏膜剝脫，無輸尿管穿孔，無輸尿管斷裂。無輸尿管假道，無結石穿出輸尿管。術后住院時間2～7 d，平均4.1 d。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科的常見病之一，在泌尿外科住院病人中居首位。近年來，我國泌尿系結石的發病率有增加趨勢，是世界上3大結石高發區之一。輸尿管結石是泌尿系結石中的常見疾病，其發病率約占上尿路結石的65%[1]。

目前治療輸尿管結石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(URL)、腹腔鏡及開放手術、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結石通過ESWL、和輸尿管腎鏡碎石術治療均可取得滿意的療效[2]。對于體外沖擊波碎石失敗、以及石街形成的患者，URL是首選的治療方式。輸尿管鏡治療輸尿管結石的優點是利用自然腔道、無傷口，可同時處理雙側輸尿管結石。 輸尿管鏡下取石或碎石方法的選擇，應根據結石的部位、大小、成分(密度)、合并感染情況、可供使用的儀器設備、泌尿外科醫生的技術水平和臨床經驗以及患者本身的條件和意愿等綜合考慮[2]。目前輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術已在臨床廣泛應用，治療效果良好。隨著輸尿管鏡及碎石設備的不斷完善，一次碎石成功率不斷提高。何建光等[3]的研究表明對865例輸尿管結石患者行輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石術治療，一次性碎石成功率97.11%(840/865)。但隨著此項技術的廣泛開展，因思想麻痹、手法粗暴，尤其是輸尿管鏡手術操作技巧不熟練，導致手術失敗，甚至發生嚴重的并發癥，臨床報導屢見不鮮。因此，提高輸尿管鏡手術操作技巧尤顯重要。

3.1 提高進鏡成功率 輸尿管鏡操作成功的關鍵之一是將輸尿管鏡順利進入輸尿管腔內找到結石。輸尿管鏡進鏡成功率的高低與結石位置、輸尿管行走迂曲或輸尿管狹窄及輸尿管口異常程度、操作者技術經驗和病例的選擇等等有很大關系[4]。臨床工作中，我們體會以下幾點有助于提高進鏡成功率。(1)應熟悉輸尿管解剖，尤其是內鏡下解剖，是輸尿管鏡操作成功的關鍵因素。輸尿管進入膀胱的角度變化很大，從90°～135°不等，老年男性因前列腺增生此角度更大，女性此角度略小于男性。輸尿管上段可隨呼吸移動，吸氣時輸尿管隨腎臟下移，而出現成角；呼氣時輸尿管伸直，利于輸尿管鏡的推進。(2)術前合理選擇病例，嚴格掌握適應癥。(3)良好的麻醉能松馳整條輸尿管，對輸尿管鏡進鏡非常重要。本組大多數采用腰硬聯合麻醉，少數采用靜脈麻醉。(4)采取健側下肢抬高、患側下肢下垂并外展的體位，能使輸尿管鏡進入輸尿管口的角度由銳角變為鈍角，鏡體與輸尿管可能在一條直線上，從而減少插入時造成的輸尿管損傷。(5)插入輸尿管鏡前應潤滑。(6)應熟練掌握輸尿管鏡進入輸尿管口的方法。輸尿管進鏡困難是導致手術失敗最直接的原因。輸尿管鏡插入輸尿管口的方法有直入法、倒入法、側入法多種，應根據術者經驗及術中具體情況選擇。膀胱充盈以150～200 ml為宜，過度充盈致輸尿管開口向外上方抬高，難以進鏡，易導致輸尿管開口損傷。如輸尿管口較大，可在液壓灌注泵協助下直入法進鏡。如輸尿管口較小，可在F3輸尿管導管或斑馬導絲引導下進鏡。如輸尿管口狹窄，可應用擴張器行輸尿管口狹窄擴張后進鏡。絕大多數患者在輸尿管導管或斑馬導絲引導、液壓灌注泵協助下均可順利置入輸尿管鏡，一般不需要進行輸尿管口的擴張。當壁間段結石嵌頓致輸尿管開口水腫，此時灌注壓不宜過高，避免加重水腫致進鏡困難，如能看到結石，可先碎石再進鏡。一般情況下，倒入法操作不易損傷輸尿管開口。如輸尿管開口角度過大時，采用側入法較易進鏡且不易形成假道。(7)當輸尿管鏡進入輸尿管開口后，應立即關閉或調低水流、水壓，以能看到結石并不影響上鏡為宜，同時采取頭高臀低位，防止結石上移。上鏡過程中應遵循“見腔進鏡”的原則。(8)如遇結石遠端輸尿管狹窄，可在導管或導絲引導下行輸尿管硬鏡擴張，此法多用于短段狹窄。陳修德等[5]的研究表明對于輸尿管下段狹窄一次性輸尿管擴張術成功率為86.4%。(9)如遇輸尿管迂曲，可用斑馬導絲引導、托高腎區、改變體位拉直輸尿管，協助進鏡。如可通過導絲，仍不能進鏡，可留置雙J管，這樣可改善腎積水并可擴張狹窄和糾正迂曲，術后帶雙J管行ESWL。(10)在進鏡過程中，操作應輕柔，切忌粗暴用力。必須在直視下推進輸尿管鏡，只有在看清輸尿管腔和導管或導絲的情況下方可向前推進鏡體，否則可導致輸尿管出血、穿孔、撕裂等并發癥。

3.2 提高碎石效率 氣壓彈道碎石的常規方法是用氣壓彈道碎石探桿壓在結石表面并將結石輕壓在輸尿管壁上擊碎。該方法不能有效固定結石，為防止結石上移，碎石時通常從結石近端向遠端逐漸擊碎，碎石時間長。結石上移至腎盂約占輸尿管鏡取石手術的5%(下段)～40%(上段)[2,6]。對于可移動的大結石、質硬結石、圓形或橢圓形結石，行常規方法碎石尤顯困難，碎石效率低。

我們采取輸尿管鏡下應用雙J管配合氣壓彈道碎石的改良方法治療輸尿管結石取得了良好效果，一次性碎石成功率97.78%(88/90)。我們體會：視野清晰，結石適當固定不易被推移是碎石成功的關鍵。目前雙J管制造材料良好，管質柔軟、不腐蝕，表面光滑，管壁薄、內徑大，彎曲性好，上、下部盤曲在腎盂和膀胱內，有自身固定作用、不易上下移動，而且擴張效果好，利于解除輸尿管梗阻，引流腎積水，可較長時間留置。當輸尿管置入雙J管后解除了內源性輸尿管梗阻，維持、擴張輸尿管內徑。輸尿管雙J管具有管腔引流和管周引流的雙重作用，使腎盂、腎盞內壓力迅速下降，輸尿管蠕動明顯減弱。輸尿管雙J管的擴張作用也有利于輸尿管內較小結石的排出。現在，輸尿管支架管已成為泌尿外科不可缺少的一部分，被廣泛應用于臨床，如輸尿管切開取石術后、URL術后等。我們在行改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術時，輸尿管置入雙J管后一方面有內支架、內引流作用，尿液及沖洗液得到引流，術中視野清晰并且受輸尿管蠕動干擾明顯減小，利于腔內手術操作；另一方面可以縮小結石移動空間，起到“卡壓及阻礙結石上移”的作用，結石相對固定，容易被擊碎，碎石效率提高。碎石技巧及注意事項，我們總結如下：(1)對于可移動結石，在輸尿管鏡下先置入F4.7雙J管，用碎石探桿或取石鉗將雙J管置于結石上方、使結石橫或斜在雙J管下方，碎石時碎石探桿置于雙J管下方，于結石遠端中部開始碎石，結石可被快速擊碎，結石碎塊于雙J管旁繼續擊碎至3 mm以下。(2)對息肉包裹的固定結石，適當增加進水量，看清結石后，先用1.6 mm的碎石探桿于結石中部碎出一通道后置入F4.7雙J管，再進鏡至結石處，由中部向邊緣環形碎石，結石被快速擊碎且不易形成“石街”，結石粘連處最后擊碎并用碎石探桿劃出或用取石鉗取出，移位后繼續擊碎至3 mm以下。除非息肉包裹很嚴重、看不到結石，一般情況下不建議先夾取息肉再行碎石，如這樣操作易導致息肉出血及輸尿管損傷。碎石過程中出血、視野不佳和輸尿管損傷都是導致手術失敗的原因。輸尿管結石合并輸尿管息肉通常為繼發性炎性息肉，一般不需鈥激光切除，在結石刺激消除后，部分息肉會自行消失[7]。(3)碎石探桿的長度可伸出鏡端0.5～1.0 cm，勿超過2.0 cm，以免超出視野，易造成輸尿管穿孔發生。(4)以雙J管或碎石探桿為參照物，將結石碎至3 mm以下。避免反復取石，以免導致輸尿管口水腫及輸尿管損傷。(5)碎石時采取頭高臀低位，盡量減小灌注液體的速度及壓力，防止結石或碎石塊沖回腎盂腎盞內。(6)如較大結石塊上移，不要盲目追打，尤其是在輸尿管上段，可用取石鉗夾住下托后再碎石。(7)如操作中結石或較大結石塊進入腎盂腎盞時，可留置雙J管二期行ESWL。(8)術后常規留置雙J管1～2周，如同時行輸尿管狹窄硬鏡擴張的留置4～6周。

目前，公認輸尿管鏡適合于輸尿管中下段結石，而輸尿管上段結石成功率較低(30%～60%)[8]。但本組輸尿管上段結石患者采用改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療，一次性碎石成功率達到92.31%(24/26)。相對于常規方法碎石，改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石術的優勢是術中視野清晰，結石相對固定，減少了結石上移的發生，碎石效率提高，避免了碎石過程中腎盂內壓過高的可能，有利于避免碎石過程中毒素及致熱原的吸收，降低了發熱、菌血癥、膿毒血癥的發生率，提高了感染性結石及結石合并感染治療的安全性，避免了因輸尿管穿孔后不能置入輸尿管支架管改行開放手術的發生，降低了輸尿管損傷的發生率。劣勢是留置雙J管后需再次進鏡碎石。缺點是不適用于結石位于腎盂輸尿管交界和恰處于于其下方輸尿管內患者。

綜上所述，改良輸尿管鏡氣壓彈道碎石技術是一種治療輸尿管結石安全、有效、并發癥少的方法。這種方法簡便易行，克服了傳統輸尿管鏡手術視野不清、結石上移率高等缺點，提高了碎石效率，明顯減少手術時間及并發癥，對輸尿管各段較復雜結石的治療均有明顯優勢，值得臨床推廣應用。

1 那彥群主編.實用泌尿外科學.第1版.北京：人民衛生出版社，2011.243.

2 那彥群主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南．北京：人民衛生出版社，2011.225-254.

3 何建光，孫建華，范郁會，等.輸尿管鏡聯合氣壓彈道碎石術治療輸尿管結石的臨床療效(附865例報告).臨床泌尿外科雜志，2013，28：663-665.

4 海拉提，袁超英，袁杰，等.輸尿管鏡手術上鏡困難的原因與對策.武警醫學院學報，2010，19：146-147.

5 陳修德，張安學，于江，等.經尿道輸尿管擴張術治療輸尿管下段狹窄118例臨床分析.泌尿外科雜志(電子版)，2010，2：24-26.

6 Desai MR，Patel SB，Desai MM，et al.The Dretler stone cone：a device to prevent ureteral stone migration-the initial clinical experience.J Urol，2002，167：1985-1988.

7 俞彬，王偉高，王榮江，等.輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管結石合并息肉24例療效報告.浙江中醫藥大學學報，2012，36：394-396.

8 於裕福，范祎，華潤淼，等.輸尿管管路封堵器聯合鈥激光治療尿路結石200例報告.臨床泌尿外科雜志，2013，28：468-469.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.024

101300 北京市順義區醫院泌尿外科

R 693.4

A

1002-7386(2014)13-1980-03

2014-02-19)