循證護理在老年髖關節置換術后功能康復的應用效果分析

秦志敏 劉瑞 劉曉霞

·護理研究·

循證護理在老年髖關節置換術后功能康復的應用效果分析

秦志敏 劉瑞 劉曉霞

目的探討徇證護理對老年髖關節置換術后功能恢復效果的影響。方法收集2012年1月至2014年1月接受髖關節置換術住院治療的老年患者118例，隨機分為觀察組與對照組，每組59例，對照組行常規護理，觀察組行徇證護理，比較2組患者的術后功能康復效果。結果術后6個月，觀察組的Harris髖關節功能評分及Barthel指數顯著高于對照組，GDS抑郁評分顯著低于對照組(P<0.05)；觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論循證護理可提高護理質量，改善老年髖關節置換術患者的抑郁狀態，降低并發癥發生率，促進髖關節功能以及日常生活活動能力的恢復。

髖關節置換術；老年患者；徇證護理；功能恢復

人工髖關節置換術是臨床常用功能重建手術，主要以高分子聚乙烯材料以及金屬模擬人體股骨頭以及髖關節，并替代受損關節而治療各類原因所致髖關節疾病。由于大部分老年患者存在骨質疏松以及機體多系統、臟器功能老化等，行髖關節置換術后需要長期臥床，加之合并多種基礎疾病，術后并發癥較多，影響術后功能康復鍛煉，不利于術后功能康復[1]。因此，全面降低老年髖關節置換術后并發癥發生率、促進關節功能的康復至關重要。我院在老年髖關節置換術患者的術后護理中介入徇證護理，獲得了滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年1月至2014年1月，我院骨科住院接受人工髖關節置換術治療的老年患者118例，均為首次行髖關節置換術，嚴重心腦血管疾病、神經系統疾病以及腫瘤患者除外。采取自愿原則并簽署知情同意書。男64例，女54例；年齡60～84歲，平均(74.8±10.5)歲；原發病：股骨頸骨折47例，股骨頭無菌性壞死39例，嚴重類風濕性關節炎17例，髖關節炎15例；術式：行單側全髖關節置換術98例，行雙側全髖關節置換術20例。患者按照隨機數字表法分為觀察組與對照組，2組年齡、性別比、原發病類型及術式等均差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組實施常規護理方案，觀察組實施徇證護理模式。

1.2.1 組建徇證護理小組：由骨科護士長及數名有5年以上臨床護理經驗且具有高度責任心、專業知識及技術扎實的護理人員組成徇證護理小組。小組成員在開展護理工作前均接受統一、專業徇證護理知識以及技術培訓，并經考核合格后上崗。

1.2.2 提出護理問題：回顧分析本院髖關節置換術護理實踐工作中存在的問題，髖關節術后并發癥以及老年患者抑郁心理是影響術后關節功能以及日常生活功能康復的主要原因，尋找如何預防并發癥、改善患者心理狀態的方法。

1.2.3 循證支持：由護理小組成員查閱相關文獻，尋找護理證據：①下肢深靜脈血栓(DVT)：心功能不全、肥胖、高齡及術后長期臥床制動是DVT的高危因素；②假體松動或脫位：高齡、髖部手術史及、手術損傷、患肢合并神經系統疾病、術后體位及搬運不當、康復訓練不合理等均是術后假體松動或脫位的主要原因；③切口感染：患者全身狀況、空氣消毒殺菌效果、引流管通暢與否及無菌原則執行情況均是切口感染的主要因素；④肺部感染：呼吸道分泌物滯留、長期臥床及老年患者呼吸道功能減退等均是肺部感染的主要原因；⑤壓瘡：患者全身營養狀態不良、長期制動及臥床導致局部受壓、局部皮膚衛生清潔不足以及真菌感染等均是壓瘡的主要原因；⑥老年抑郁：疾病因素、活動受限、缺乏社會支持、情緒低落、疑病等均是主要原因。

1.2.4 護理程序的實施

1.2.4.1 心理護理：積極與患者溝通交流，介紹疾病發生原因、影響因素、主要治療方法及效果，講解髖關節置換術的必要性、安全性、效果及注意事項等，提高患者對疾病及手術的認識，消除其疑慮。了解患者的心理狀態，針對性地予以疏導、安慰或支持，消除其抑郁、焦慮等情緒，樹立勝病信心。加強與患者家屬的交流，鼓勵其予以患者無微不至的關心和愛護，為其樹立精神支柱，更好地配合治療及護理。

1.2.4.2 功能康復指導：術后待麻醉作用消退后，協助患者取仰臥位，定時翻身，并予以墊軟枕。術后第1天囑患者取半坐臥位，并協助其進行踝關節背伸、雙上肢握拳、肩關節外展、內收、前屈后伸等訓練，視病情調整訓練次數及強度。待患者的疼痛緩解后，可指導其進行股四頭肌等長收縮練習以及關節活動，并酌情增加練習時間、活動速度及伸屈度等。術后5 d可協助患者取仰臥位，并保持雙下肢伸直，進行直腿抬高練習以及髖關節屈曲練習等。指導并協助其進行坐位、站立以及行走練習，注意應循序漸進。

1.2.4.3 并發癥防護：①下肢DVT：囑患者戒煙，鼓勵其多飲水，進食富含維生素、低脂肪食物。維持正確體位，維持引流管通暢，并密切觀察雙下肢循環情況，是否存在皮膚發紅、腫脹、疼痛、發紺、觸診條索狀物以及足背動脈減弱等，以便及時診斷并處理。術后抬高患肢20°～25°，在病情許可的情況下盡早活動，予以穿彈力繃帶或者彈力襪，或應用下肢循環泵配以抗凝藥物等。②假體松動、脫位：觀察雙下肢等長與否、是否存在疼痛感或異物突出等，囑患者取正確體位并盡量減少搬動。完善鎮痛處理、患肢保護等措施，最大限度地避免假體移位或脫落。③切口感染及疼痛：觀察切口是否存在紅腫、疼痛、切口敷料滲液滲血及全身發熱等感染表現，警惕切口感染。注意維持引流管通暢，避免其扭曲、受壓或脫落等，護理過程中嚴格執行無菌原則，及時換藥，并注意維持敷料的干燥、清潔，遵醫囑合理應用抗生素等。④肺部感染：患者術后予以取平臥位6 h，然后適當調高床頭，指導患者深呼吸，鼓勵患者正確咳嗽咳痰，如不易咳痰時應予以叩背、霧化吸入等促進排痰，必要時可予以吸痰處理。⑤壓瘡：維持床單元平整、柔軟、清潔、干燥，予以睡氣墊床，定時翻身。調整飲食營養支持方案，以提高患者的抵抗力和免疫力，預防壓瘡。

1.3 評價指標

1.3.1 髖關節功能：于護理前及護理6個月后，采用Harris評分量表評價患者的髖關節功能康復情況，量表包括疼痛度、關節活動度、關節功能以及關節畸形四個方面，總分100分，得分越高表示髖關節功能越好。

1.3.2 日常生活能力：于護理前及護理后6個月，采用Barthel指數法評價患者的日常生活能力，得分越高表示生活能力水平越高。

1.3.3 抑郁狀態：采用老年抑郁量表(GDS-30)評價抑郁狀況，總分0～30分，9～14分表示抑郁狀態，得分越高則抑郁程度越嚴重。

1.3.4 并發癥：統計兩組患者術后6個月內并發癥發生情況，包括下肢深靜脈血栓(DVT)形成、壓瘡、感染(切口及肺部感染)、假體松動或脫位等。

2 結果

2.1 護理前后Harris評分、Barthel指數與GDS抑郁評分比較 2組護理前Harris評分、Barthel指數與GDS抑郁評分均無明顯差異(P>0.05)，護理后2組Harris評分、Barthel指數均顯著提高，但觀察組顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組與對照組的GDS抑郁評分均較護理前顯著降低，但觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.2 2組術后并發癥比較 觀察組并發癥發生率相比于對照組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

髖關節置換術是目前臨床治療髖關節疾病的主要手段之一，能夠有效克服股骨頭壞死以及骨折不愈合等問題，隨著假體材料的改善、臨床經驗的積累及手術技術水平的提高，該術式的適應證范圍有拓展的趨勢。

表1 2組護理前后Harris評分、Barthel指數與GDS抑郁評分比較

組別Harris評分(分)護理前護理后Barthel指數護理前護理后GDS抑郁評分(分)護理前護理后觀察組41.5±6.491.4±2.228.8±7.577.5±10.118.8±4.25.8±1.5對照組42.3±6.778.4±3.229.1±7.764.3±10.619.1±3.912.7±3.9t值0.66325.7140.2146.9250.40212.684P值0.5090.0000.8310.0000.6880.000

表2 2組術后并發癥比較 n=59，例(%)

但該術式仍存在較多的潛在并發癥，尤其是老年患者，在術后容易發生壓瘡、DVT、肺部并發癥等，嚴重影響患者的術后功能康復以及生活質量[2]。因此，對老年髖關節置換術患者實施全面、有效、細致的護理具有重要意義。

老年髖部骨折患者由于軀體傷殘、活動受限、害怕手術后遺癥、醫療費用以及消極情緒等的影響，容易發生抑郁癥狀，嚴重影響術后康復進程。抑郁狀態將直接影響老年患者的醫療護理配合度以及術后功能鍛煉活動參與積極性。Singh等[3]顯示，老年髖部骨折患者圍術期GDS評分越高，其參與術后康復訓練的積極性越低，術后住院時間越長且術后生存質量越低，對老年髖關節置換術患者實施合理有效的心理護理，對于改善其抑郁狀態，提高護理及功能康復訓練配合度及參與度、促進術后功能康復具有重要意義。觀察組在護理工作中，以徇證護理理念作為指導，分析患者抑郁狀態產生原因，制定并實施針對性護理干預，實施個性化心理護理以及社會支持系統護理，完善健康教育，改善了患者的心理狀態。觀察組的GDS抑郁評分較對照組顯著降低，有效改善了患者的心理狀態。

在人工髖關節置換術后，由于肢體制動及臥床時間較長，導致下肢靜脈回流速度減慢，引起血液滯留，或者手術應激致使血液處于高凝狀態等，可誘發下肢DVT。因老年患者的血管存在不同程度的萎縮，血管運輸功能降低，血液流速滯緩，也將增加DVT發生風險[4]。本研究中，觀察組實施徇證護理，通過分析DVT發生原因，尋找護理證據，開展針對性預防護理措施，DVT發生率僅為1.7%，較對照組的13.6%顯著降低。假體松動、移位是影響術后骨折愈合及功能康復的主要影響因素之一。齊向北等[5]認為，導致假體松動、移位的原因主要是由術中假體安裝位置不當、術后外傷撞擊假體、術后體位不當、康復鍛煉不當以及關節周圍組織病變等因素引起。故在術中謹慎操作的同時，強化預防教育及精心護理干預非常重要。肺部感染與切口感染髖關節置換術后常見并發癥，不僅可增加患者的痛苦，影響術后康復，且將增加治療難度以及醫療費用。針對上述并發癥，以循證醫學為指導，全面評估患者的整體狀況、分析并發癥危險因素及控制方法，有計劃、有目的地開展護理干預，能夠最大限度地降低并發癥發生率。研究結果顯示，觀察組實施徇證護理后，下肢DVT、壓瘡、切口與肺部感染、假體松動或脫位等的發生率較對照組顯著降低，與應春柳[6]報道一致。徇證護理強調以護理實踐問題作為根本出發點，通過尋找最佳證據，將醫學領域的新理念及新思想應用于護理領域，充分利用現有科研結果以及臨床實踐經驗，并結合患者的具體問題及需求而開展護理工作，能夠充分解決患者的問題、滿足患者的需求，提高護理服務質量。

綜上所述，在老年髖關節置換術患者的臨床護理中介入徇證護理，有利于提高護理質量，降低術后并發癥發生率，改善患者的抑郁狀態，促進病情康復及關節功能恢復，縮短住院時間，節約醫療費用，提高患者的護理滿意度，值得推廣應用。

1 沈良冊,吳立紅,朱江軍，等.等速-平衡-減重綜合康復訓練對老年人髖關節置換術后的療效分析.中國康復理論與實踐,2010,16:1008-1009.

2 夏振蘭,何冰,范梅霞，等.全髖關節置換術患者連續性護理模式的構建及應用.中華護理雜志,2012,47:687-691.

3 Singh JA,Lewallen D.Age,gender,obesity,and depression are associated with patient-related pain and function outcome after revision total hip arthroplasty.Clinical rheumatology,2009,28:1419-1430.

4 樊雪頻.循證護理在預防髖關節置換術后患者下肢深靜脈血栓中的應用.中國實用護理雜志,2012,28:16-18.

5 齊向北,張英澤,潘進社，等.術后早期康復訓練對高齡髖關節置換患者功能恢復的影響.中華物理醫學與康復雜志,2009,31:188-191.

6 應春柳.循證護理在預防人工髖關節置換術后早期并發癥中的應用.中國實用護理雜志,2009,25:25-26.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.13.068

050800 河北省正定縣人民醫院外二科

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1002-7386(2014)13-2072-03

2014-02-21)