復(fù)合小梁切除術(shù)后結(jié)膜瓣滲漏的防治

范春暉

·臨床研究·

復(fù)合小梁切除術(shù)后結(jié)膜瓣滲漏的防治

范春暉

復(fù)合小梁切除術(shù)后；結(jié)膜瓣滲漏；保守；手術(shù)；預(yù)防

小梁切除術(shù)仍是治療青光眼濾過手術(shù)首選治療手段，術(shù)后近期僅憑眼壓難以確切評價遠(yuǎn)期效果，而結(jié)膜瓣的愈合及濾泡的形成對濾道形成及控制眼壓有明顯影響[1]。近年來，隨著抗代謝藥物應(yīng)用于小梁切除術(shù)，大大提高了抗青光眼術(shù)后眼壓下降幅度及手術(shù)成功率[2]。但術(shù)后低眼壓發(fā)生顯著提高，術(shù)后淺前房仍是青光眼術(shù)后常見并發(fā)癥，而其中結(jié)膜瓣滲漏發(fā)生亦為術(shù)后淺前房常見原因，故對抗青光眼術(shù)后結(jié)膜滲漏處理尤顯重要，早期滲漏多采取保守治療，而對于晚期滲漏如不及時處理，會引起一系列嚴(yán)重影響視力的并發(fā)癥；如脈絡(luò)膜上腔滲漏，出血，黃斑病變，視乳頭水腫，繼發(fā)性眼內(nèi)感染[3]。積極處理及預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥是提高青光眼手術(shù)成功率的關(guān)鍵，本研究對我科近幾年抗青光眼術(shù)后病例進(jìn)行回顧性總結(jié)，意在提高對抗青光眼術(shù)后結(jié)膜瓣滲漏認(rèn)識，探討處理本并發(fā)癥方法。本院自2006年12月至2011年12月收治抗青光眼術(shù)后結(jié)膜滲漏病例，經(jīng)保守治療失敗的行自體結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例；所有患眼均為小梁切除聯(lián)合結(jié)膜、鞏膜瓣下放置絲裂霉素C術(shù)后，發(fā)生濾過泡滲漏平均時間為術(shù)后10 d～3個月，其中男11例，女19例；平均年齡57歲，該類患者濾過泡形態(tài)為薄壁、蒼白、微囊狀，結(jié)膜滲漏(結(jié)合2%滅菌熒光素染色陽性)，前房淺，眼壓低，進(jìn)行性眼壓低至5 mm Hg。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)球后阻滯麻醉，避開原有濾過泡，剪開濾過泡周圍結(jié)膜，游離顳側(cè)一塊球結(jié)膜并帶筋膜囊組織，寬達(dá)8～10 mm牽拉轉(zhuǎn)移結(jié)膜瓣至下方，并覆蓋原濾過泡泡表面(經(jīng)局部冷凍處理后)，轉(zhuǎn)移結(jié)膜瓣的前緣做3～4針間斷褥式縫合于周邊角膜，兩側(cè)結(jié)膜固定在淺層鞏膜上，若轉(zhuǎn)移結(jié)膜瓣張力大，可在穹窿部做一減張切開，無需縫合，結(jié)膜下注射地塞米松1mg，后繃帶加壓3 D。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后視力、前房情況、眼壓、濾過泡情況(結(jié)合2%滅菌熒光素鈉染色)、黃斑水腫情況

2 結(jié)果

2.1 視力情況5例術(shù)后視力無變化，22例視力提高2～4行，3例視力略有下降。

2.2 前房情況 28例前房無變化，并無炎癥反應(yīng)，2例前房少許色素沉著。

2.3 眼壓情況 7例術(shù)后眼壓8～10 mm Hg，20例眼壓18～20 mm Hg，3例眼壓26～30 mm Hg。

2.4 濾過泡滲漏情況(熒光素染色) 21例轉(zhuǎn)移結(jié)膜瓣正常愈合；7例轉(zhuǎn)移結(jié)膜瓣部分后退，但原有濾過泡愈合，滲漏消失； 2例轉(zhuǎn)移結(jié)膜瓣組織后退，原有濾過仍有少許滲漏。

2.5 黃斑水腫情況(配合OCT檢查) 27例黃斑水腫明顯好轉(zhuǎn)，3例仍有少許黃斑囊樣水腫。

3 討論

小梁切除手術(shù)仍是目前治療原發(fā)性青光眼主要治療方法，雖改良后小梁切除較傳統(tǒng)小梁切除手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥降低，但仍屢見不鮮。淺前房或前房延緩形成是濾過術(shù)后較常見、較嚴(yán)重并發(fā)癥。其中結(jié)膜瓣滲漏占淺前房發(fā)生幾率約12.12%,結(jié)膜瓣為濾過泡最外層保護(hù)組織，局部雖然有鞏膜瓣減壓，但仍有部分房水將引流至結(jié)膜下間隙，若有術(shù)中結(jié)膜瓣固定不佳，破損，術(shù)后結(jié)膜瓣愈合不良，皆會造成術(shù)后結(jié)膜瓣收縮后退，甚至鞏膜瓣外露，從而使房水失去保護(hù)屏障作用，造成房水滲漏而致淺前房，又影響結(jié)膜傷口愈合。由于結(jié)膜瓣滲漏，眼內(nèi)外直接交通，將導(dǎo)致長期淺前房、低眼壓、加速白內(nèi)障形成、黃斑囊樣水腫，嚴(yán)重時還會使患者處于繼發(fā)性眼內(nèi)炎危險中[4]，因此，對抗青光眼術(shù)后，若存在濾過泡滲漏應(yīng)及時給予處理。對于早期滲漏，濾過區(qū)由于無房水填充而致愈合，因濾過不暢導(dǎo)致眼壓高，從而引起手術(shù)失敗。若僅在輕壓上瞼時，用2%滅菌熒光素鈉染色后，結(jié)膜瓣部分邊緣有少許熒光素微滲，不加壓若無房水溢出，此種滲漏一般經(jīng)雙眼休息、局部加壓包扎，局部加用促進(jìn)上皮生長藥物(生物制劑)皆能愈合，但愈合時間存在個體差異。角膜軟性接觸鏡佩戴，可限制濾過，改善前房深度，促進(jìn)濾過泡滲漏的恢復(fù)[5]。比傳統(tǒng)局部加壓包扎更有優(yōu)勢。能減少患者加壓包扎不適，舒適感好，便于檢查。對于遠(yuǎn)離角膜緣較小滲漏，可用5%碘酊或3%三氯醋酸、石碳酸燒灼后加壓。注意忌過度燒灼，瘢痕致濾過失敗。對于熒光素染色后較大滲漏或結(jié)膜瓣后退致鞏膜瓣外漏性滲漏，應(yīng)及時手術(shù)探查并找到滲漏部位，分層緊密縫合，但縫線刺激將加重結(jié)膜瓣滲漏及結(jié)膜退縮發(fā)生。Smith等[6]曾報道1例滲漏濾過泡，于濾過泡注入自家血，成功維持9月不再滲漏。但自家血注入雖可以限制濾過，升高眼壓，但會引起濾過失敗，而使再次手術(shù)發(fā)生率增高。有報道，將羊膜應(yīng)用于濾過手術(shù)中對防止早期濾過泡滲漏有一定效果[7]，但術(shù)后早期羊膜組織部分阻塞濾過口，影響房水排出，導(dǎo)致眼壓高需對癥處理。上述方法對早期結(jié)膜滲漏有效，但對于后期慢性滲漏所致變性薄壁、蒼白濾過泡、低眼壓患者通常無效。故我們采取自體結(jié)膜瓣移覆蓋術(shù)，它既保留原有濾過泡，游離自體顳側(cè)一塊球結(jié)膜及筋膜囊組織，牽拉并覆蓋于經(jīng)局部冷凍處理過濾過泡表面，操作簡單，組織創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥少，成功率高。雖個例短期能引起眼壓增高，但對于結(jié)膜瓣滲漏保守治療無效的，遠(yuǎn)期效果好。它適用于原有鞏膜瓣完整，但無壞死、溶解，仍能建立良好濾過通道患者。它既可維持合適眼壓水平，亦可防止濾過泡滲漏、破裂乃至感染發(fā)生。但需注意轉(zhuǎn)移結(jié)膜瓣需牢固愈合，防止結(jié)膜退縮是手術(shù)關(guān)鍵。故手術(shù)中轉(zhuǎn)移結(jié)膜瓣需保持一定厚度，需帶眼筋膜組織，充分游離、松解結(jié)膜，局部應(yīng)無牽引張力。本研究仍有2例患者術(shù)后發(fā)生結(jié)膜瓣退縮。

那么針對復(fù)合小梁切除術(shù)后的結(jié)膜瓣滲漏，如何預(yù)防，我們分析發(fā)生原因與以下因素有關(guān)：(1)現(xiàn)絲裂霉素(MMC)已廣泛應(yīng)用于抗青光眼手術(shù)，MMC能有效抑制成纖維細(xì)胞的增殖，阻止成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原物質(zhì)，延緩和減少了濾過通道瘢痕化[8]，其使用有利于功能性濾過泡形成和靶眼壓控制[9]。但MMC濃度與遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生無相關(guān)性，與眼壓下降程度有關(guān)，濃度越高，眼壓下降幅度越高。原因在于絲裂霉素對睫狀體上皮毒副作用，能減少房水生成。但濾過泡滲漏、低眼壓等并發(fā)癥發(fā)生與絲裂霉素留置時間呈正相關(guān)[10]。故青光眼術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者年齡、青光眼類型，術(shù)前眼壓控制情況，術(shù)式選擇，病情的程度，病程長短、手術(shù)中鞏膜瓣厚度，該患者球結(jié)膜及筋膜囊情況，依情況個體化應(yīng)用，嚴(yán)格控制使用絲裂霉素時間(30 s～5 min不等)、使用濃度(0.2～0.4 mg/ml)、放置位置(盡量避開結(jié)膜緣切口)，合理使用絲裂霉素，不能千篇一律，忌同一時間、同一濃度應(yīng)用于所有患者。做到細(xì)心觀察，不斷總結(jié)，累積經(jīng)驗，才能得心應(yīng)手。(2)術(shù)中呵護(hù)結(jié)膜，減少結(jié)膜破損，即便結(jié)膜邊緣小小破損，也會造成術(shù)后結(jié)膜滲漏。盡量不用有齒聶夾持結(jié)膜，將結(jié)膜原位鋪平展，不要卷邊對合。忌術(shù)中過度牽拉、過度夾持。(3)術(shù)中分離結(jié)膜瓣應(yīng)帶有完整筋膜囊，以利于術(shù)后形成阻止過多房水外流的屏障。(4)制作以穹窿部為基底結(jié)膜瓣時，應(yīng)盡量靠近角膜緣剪開，不留結(jié)膜殘邊，結(jié)膜瓣對合整齊，易于形成良好愈合。(5)結(jié)膜瓣縫合，兩端縫線固定淺層鞏膜或角鞏膜緣，可防止結(jié)膜后退發(fā)生，還可同時刮除附近1mm寬角膜上皮，以促進(jìn)結(jié)膜緣切口愈合。有報道連續(xù)鎖邊縫合結(jié)膜能減少結(jié)膜切口滲漏[11]，總之結(jié)膜縫合好壞與手術(shù)成功率有密切關(guān)系[12]。避免抗青光眼手術(shù)中結(jié)膜縫合隨意性。(6)控制可調(diào)整縫線拆除時間。應(yīng)根據(jù)濾過泡形態(tài)，術(shù)后眼壓情況，前房深淺等因素決定拆線時間，一般在術(shù)后1～14 d分次拆除，若術(shù)后短期內(nèi)眼壓高于目標(biāo)眼壓，前房正常，可通過局部按摩后眼壓下降，若濾過泡隆起，眼壓下降，暫不要急于拆線，若局部按摩后仍不能降低眼壓，可拆除可調(diào)整縫線但需于24 h內(nèi)密切觀察濾過及前房情況，若拆線時機(jī)掌握不好，易造成濾過過強(qiáng)、淺前房、傷口滲漏發(fā)生。(7)避免異物殘存，手術(shù)結(jié)束時，檢查術(shù)野是否有棉絮殘存，有時結(jié)膜瓣下一絲棉絮會造成局部外引流，引起結(jié)膜滲漏。我們通過以上方式預(yù)防后，結(jié)膜瓣滲漏發(fā)生大為改觀，術(shù)后密切觀察，盡量將并發(fā)癥處理于萌芽狀態(tài)，處理得當(dāng)，才能將并發(fā)癥降至最低。

總之，欲減少小梁切除術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)前需有效控制病情，術(shù)中需嚴(yán)格操作規(guī)范，掌握解剖要領(lǐng)，合理使用絲裂霉素C，控制小梁切除范圍，控制制作鞏膜瓣厚度，前房成形后觀察鞏膜瓣水密程度，規(guī)范縫合結(jié)膜，術(shù)后仔細(xì)觀察前房及結(jié)膜愈合情況及眼壓波動，及時對癥處理，我們注意以上情況后，青光眼術(shù)后結(jié)膜瓣滲漏問題的發(fā)生有明顯改觀，保守治療無效時，適時選擇手術(shù)方式，但經(jīng)自體結(jié)膜轉(zhuǎn)移覆蓋后后濾過泡較厚，限制濾過，遠(yuǎn)期眼壓情況尚需隨診觀察。

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066000 河北省秦皇島市第一醫(yī)院眼科

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2013-11-29)