精神科醫(yī)療糾紛的原因分析及護(hù)理防范措施

吳小云

近年來，隨著人們法律意識的提高，維權(quán)意識的增強(qiáng)，精神科醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢［1］。由于受幻覺、妄想等精神癥狀支配，精神病患者可出現(xiàn)自殺、自傷、沖動傷人、毀物等行為，意外事件時有發(fā)生。筆者對近年來精神病院發(fā)生的醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析，并從護(hù)理方面提出防范措施，旨在為《精神衛(wèi)生法》已頒布實施的情況下，如何做好精神科醫(yī)療糾紛的防范、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生提供參考。

1 精神科醫(yī)療糾紛的常見類型及原因分析

1.1 與出入院相關(guān)的糾紛 這類糾紛主要涉及非自愿住院和出院問題，為精神科所特有。在《精神衛(wèi)生法》出臺前，對于自殺、自傷和傷人行為的精神病患者，一些有自殺行為的門診就診患者，由于各種原因患者及家屬拒絕住院治療，而醫(yī)務(wù)人員的告知和門診記錄不充分，導(dǎo)致患者在家中、院外自殺引發(fā)糾紛;一些根本沒有精神病的正常人或者不需要住院的精神病患者被強(qiáng)制住院，侵害了他們的合法權(quán)益，事后被強(qiáng)制治療者可能起訴醫(yī)院侵害其人權(quán)。

1.2 與診療相關(guān)的糾紛 社會上有相當(dāng)多的人對精神疾病有一種不正確的觀點，認(rèn)為精神病是一種不光彩的病［2］，患者學(xué)習(xí)、就業(yè)、婚姻等方面因此而受影響，要求醫(yī)院糾正診斷而發(fā)生糾紛。精神科治療的主要手段是抗精神病藥物治療，由于精神病患者往往缺乏主訴，加上患者的個體差異及對藥物敏感性的不同［3］，治療中可能出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、惡性癥狀群、體位性低血壓等嚴(yán)重的毒副作用;目前臨床仍沿用的胰島素休克治療、電休克治療及藥物快速治療等一些傳統(tǒng)的療法，治療過程中可能出現(xiàn)意外情況;精神外科療法可能產(chǎn)生并發(fā)癥或后遺癥;治療前如醫(yī)院與患者或家屬缺乏充分的溝通和交流，容易引發(fā)糾紛。

1.3 與保護(hù)性醫(yī)療措施相關(guān)的糾紛 精神病患者入院時，按照精神科護(hù)理常規(guī)，護(hù)士需對患者進(jìn)行全身安全檢查，對于這些精神科相關(guān)的護(hù)理知識，患者及家屬往往缺乏足夠的了解，從而引起爭議。住院過程中，有的患者可能出現(xiàn)沖動傷人、毀物、自傷自殺等行為，為控制病情，醫(yī)護(hù)人員需采取保護(hù)性約束措施，這種特殊醫(yī)療措施違背了患者本人意愿，且家屬擔(dān)心患者會因此受到心理刺激而加重病情［4］，患者和家屬難以接受;有的患者拒絕接受治療，必要時須采取強(qiáng)制性注射、服藥，因其缺乏自知力、不配合，無法做到知情同意［5］，如醫(yī)護(hù)人員未及時告知家屬或在緊急情況下無法與家屬及時取得聯(lián)系，容易引起家屬的誤解而產(chǎn)生糾紛。

1.4 與傷害行為相關(guān)的糾紛 這類糾紛的后果較為嚴(yán)重，主要由于精神病患者受幻覺、妄想支配，常可發(fā)生沖動傷人、自傷、自殺、潛逃等不良行為［6］，其發(fā)生時間及方式無法預(yù)測。住院患者的傷害行為主要包括患者對自身的傷害和傷害他人的攻擊行為，精神病患者的暴力行為有一定的突發(fā)性和難以預(yù)料［7］，患者的精神癥狀可呈不穩(wěn)定狀態(tài)。即使某些病情穩(wěn)定的患者，有時也可能突然出現(xiàn)某些精神癥狀而發(fā)生傷害行為，產(chǎn)生的后果令家屬難以理解和接受。精神病患者的某些沖動性行為，具有實施方式的便利性、無特殊條件性和實施的突然性等特點，往往難以防范其發(fā)生。

1.5 與意外事件相關(guān)的糾紛 主要包括兩類情況，一是患者在進(jìn)食時突然出現(xiàn)噎食導(dǎo)致窒息甚至死亡，發(fā)生的原因主要與患者長期服用抗精神病藥物有關(guān)［8］;二是患者自病床跌落、行走或如廁時突然跌倒，致軟組織受傷、骨折，甚至嚴(yán)重顱腦損傷而死亡，其發(fā)生是患者生理、病理、藥物、心理、環(huán)境、文化等多因素綜合作用的結(jié)果［9］。由于事件發(fā)生突然，醫(yī)務(wù)人員往往來不及告知患者家屬，而家屬對意外事件又缺乏了解和應(yīng)有的心理準(zhǔn)備，引發(fā)家屬不滿情緒而發(fā)生糾紛。

1.6 與患者猝死相關(guān)的糾紛 在精神科患者住院過程中，猝死情況時有發(fā)生，明顯高于綜合醫(yī)院住院患者死亡率中的猝死率［10］，精神科住院患者死亡原因主要是軀體疾病，其次是自殺，第三即為猝死。對于患者猝死的原因，醫(yī)護(hù)人員無法詳細(xì)加以解釋，而家屬又缺乏相關(guān)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，故患者猝死經(jīng)常引發(fā)家屬與醫(yī)院之間的糾紛。

1.7 其他糾紛 主要包括由服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療費用問題等引起的糾紛;患者在請假出院期間病情突變致自殺身亡;住院患者從精神病院強(qiáng)行潛逃后走失、自殺或受到他人傷害甚至死亡;其他各種糾紛等。

2 醫(yī)療糾紛的護(hù)理防范措施

2.1 加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高法律意識 日前，《精神衛(wèi)生法》已頒布實施，該法已對患者的出入院程序、保護(hù)性約束、患者的知情同意權(quán)等都做了詳細(xì)的程序化規(guī)定，通過對護(hù)理人員進(jìn)行該法及其他醫(yī)療法律、法規(guī)知識的培訓(xùn)，增強(qiáng)法律意識、法制觀念，并按照法律規(guī)定相關(guān)的程序操作，同時要求護(hù)理人員嚴(yán)格遵守各項護(hù)理規(guī)章制度、操作規(guī)程，做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)。

2.2 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護(hù)理水平 定期組織護(hù)士進(jìn)行業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，訓(xùn)練專業(yè)技能和操作［11］，以適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人民群眾的醫(yī)療需求。密切觀察病情，監(jiān)測生命體征，注意“三防”患者，加強(qiáng)新上崗護(hù)士的崗前培訓(xùn)，熟練掌握急救技術(shù)，一旦發(fā)生意外，能夠沉著冷靜、迅速有效地投入搶救。

2.3 改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量 加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)道德建設(shè)，培養(yǎng)高尚的情操、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)，提高職業(yè)道德水平，改善服務(wù)態(tài)度，貫徹以人為本的服務(wù)理念，尊重理解患者，提供溫馨、細(xì)心、耐心、周到的服務(wù)，經(jīng)常與家屬溝通交流，讓他們及時了解患者的住院情況，理解護(hù)理人員的工作。

2.4 加強(qiáng)護(hù)患溝通，做好知情同意工作 充分尊重患者和家屬的知情同意權(quán)，及時履行告知義務(wù)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，爭取患者和家屬的理解和配合。對出入院程序、患者的病情、治療護(hù)理方案、藥物的副作用、保護(hù)性約束、患者的知情同意權(quán)等要及時、充分告知并簽署相應(yīng)的“知情同意書”，避免誤解而發(fā)生醫(yī)療糾紛。

2.5 加強(qiáng)精神衛(wèi)生知識宣傳，普及精神衛(wèi)生知識 加強(qiáng)對公眾精神衛(wèi)生知識的普及宣傳，使之了解精神衛(wèi)生知識，喚起公眾對精神衛(wèi)生工作的支持，正確理解精神科服務(wù)對象的特殊性、病情變化的復(fù)雜性、意外情況發(fā)生的不可預(yù)見性［12］，從而正確看待和處理精神科醫(yī)療、護(hù)理過程中可能發(fā)生的一些風(fēng)險。

2.6 規(guī)范文書書寫，提高護(hù)理質(zhì)量 結(jié)合近年來開展的醫(yī)院管理年、醫(yī)療質(zhì)量萬里行及醫(yī)院評價、等級評審活動，規(guī)范護(hù)理文書和知情同意書等文書的書寫，做好記錄。完整、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范的護(hù)理文書在糾紛發(fā)生后的舉證責(zé)任倒置中起著至關(guān)重要的作用［13］。

2.7 加強(qiáng)監(jiān)督檢查，落實各項制度 加強(qiáng)醫(yī)院各項安全措施的落實，完善硬件設(shè)施;嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理規(guī)章制度，特別是核心制度的落實，做好護(hù)理質(zhì)量的管理和安全的監(jiān)督檢查，對各項護(hù)理制度的落實情況進(jìn)行定期不定期檢查，建立非責(zé)罰性制度［14］;激勵上報不良事件，及時查找安全隱患，即時整改，避免或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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