精神科醫療糾紛的原因分析及護理防范措施

吳小云

近年來，隨著人們法律意識的提高，維權意識的增強，精神科醫療糾紛呈逐年上升趨勢［1］。由于受幻覺、妄想等精神癥狀支配，精神病患者可出現自殺、自傷、沖動傷人、毀物等行為，意外事件時有發生。筆者對近年來精神病院發生的醫療糾紛進行分析，并從護理方面提出防范措施，旨在為《精神衛生法》已頒布實施的情況下，如何做好精神科醫療糾紛的防范、減少醫療糾紛的發生提供參考。

1 精神科醫療糾紛的常見類型及原因分析

1.1 與出入院相關的糾紛 這類糾紛主要涉及非自愿住院和出院問題，為精神科所特有。在《精神衛生法》出臺前，對于自殺、自傷和傷人行為的精神病患者，一些有自殺行為的門診就診患者，由于各種原因患者及家屬拒絕住院治療，而醫務人員的告知和門診記錄不充分，導致患者在家中、院外自殺引發糾紛;一些根本沒有精神病的正常人或者不需要住院的精神病患者被強制住院，侵害了他們的合法權益，事后被強制治療者可能起訴醫院侵害其人權。

1.2 與診療相關的糾紛 社會上有相當多的人對精神疾病有一種不正確的觀點，認為精神病是一種不光彩的?。?］，患者學習、就業、婚姻等方面因此而受影響，要求醫院糾正診斷而發生糾紛。精神科治療的主要手段是抗精神病藥物治療，由于精神病患者往往缺乏主訴，加上患者的個體差異及對藥物敏感性的不同［3］，治療中可能出現麻痹性腸梗阻、惡性癥狀群、體位性低血壓等嚴重的毒副作用;目前臨床仍沿用的胰島素休克治療、電休克治療及藥物快速治療等一些傳統的療法，治療過程中可能出現意外情況;精神外科療法可能產生并發癥或后遺癥;治療前如醫院與患者或家屬缺乏充分的溝通和交流，容易引發糾紛。

1.3 與保護性醫療措施相關的糾紛 精神病患者入院時，按照精神科護理常規，護士需對患者進行全身安全檢查，對于這些精神科相關的護理知識，患者及家屬往往缺乏足夠的了解，從而引起爭議。住院過程中，有的患者可能出現沖動傷人、毀物、自傷自殺等行為，為控制病情，醫護人員需采取保護性約束措施，這種特殊醫療措施違背了患者本人意愿，且家屬擔心患者會因此受到心理刺激而加重病情［4］，患者和家屬難以接受;有的患者拒絕接受治療，必要時須采取強制性注射、服藥，因其缺乏自知力、不配合，無法做到知情同意［5］，如醫護人員未及時告知家屬或在緊急情況下無法與家屬及時取得聯系，容易引起家屬的誤解而產生糾紛。

1.4 與傷害行為相關的糾紛 這類糾紛的后果較為嚴重，主要由于精神病患者受幻覺、妄想支配，?？砂l生沖動傷人、自傷、自殺、潛逃等不良行為［6］，其發生時間及方式無法預測。住院患者的傷害行為主要包括患者對自身的傷害和傷害他人的攻擊行為，精神病患者的暴力行為有一定的突發性和難以預料［7］，患者的精神癥狀可呈不穩定狀態。即使某些病情穩定的患者，有時也可能突然出現某些精神癥狀而發生傷害行為，產生的后果令家屬難以理解和接受。精神病患者的某些沖動性行為，具有實施方式的便利性、無特殊條件性和實施的突然性等特點，往往難以防范其發生。

1.5 與意外事件相關的糾紛 主要包括兩類情況，一是患者在進食時突然出現噎食導致窒息甚至死亡，發生的原因主要與患者長期服用抗精神病藥物有關［8］;二是患者自病床跌落、行走或如廁時突然跌倒，致軟組織受傷、骨折，甚至嚴重顱腦損傷而死亡，其發生是患者生理、病理、藥物、心理、環境、文化等多因素綜合作用的結果［9］。由于事件發生突然，醫務人員往往來不及告知患者家屬，而家屬對意外事件又缺乏了解和應有的心理準備，引發家屬不滿情緒而發生糾紛。

1.6 與患者猝死相關的糾紛 在精神科患者住院過程中，猝死情況時有發生，明顯高于綜合醫院住院患者死亡率中的猝死率［10］，精神科住院患者死亡原因主要是軀體疾病，其次是自殺，第三即為猝死。對于患者猝死的原因，醫護人員無法詳細加以解釋，而家屬又缺乏相關的醫學專業知識，故患者猝死經常引發家屬與醫院之間的糾紛。

1.7 其他糾紛 主要包括由服務態度、醫療費用問題等引起的糾紛;患者在請假出院期間病情突變致自殺身亡;住院患者從精神病院強行潛逃后走失、自殺或受到他人傷害甚至死亡;其他各種糾紛等。

2 醫療糾紛的護理防范措施

2.1 加強醫療護理法律法規的學習，提高法律意識 日前，《精神衛生法》已頒布實施，該法已對患者的出入院程序、保護性約束、患者的知情同意權等都做了詳細的程序化規定，通過對護理人員進行該法及其他醫療法律、法規知識的培訓，增強法律意識、法制觀念，并按照法律規定相關的程序操作，同時要求護理人員嚴格遵守各項護理規章制度、操作規程，做到依法執業、依法行醫。

2.2 加強業務學習，提高護理水平 定期組織護士進行業務知識培訓，訓練專業技能和操作［11］，以適應當前醫療技術的發展和人民群眾的醫療需求。密切觀察病情，監測生命體征，注意“三防”患者，加強新上崗護士的崗前培訓，熟練掌握急救技術，一旦發生意外，能夠沉著冷靜、迅速有效地投入搶救。

2.3 改善服務態度，提高服務質量 加強護理人員職業道德建設，培養高尚的情操、嚴謹的作風，提高職業道德水平，改善服務態度，貫徹以人為本的服務理念，尊重理解患者，提供溫馨、細心、耐心、周到的服務，經常與家屬溝通交流，讓他們及時了解患者的住院情況，理解護理人員的工作。

2.4 加強護患溝通，做好知情同意工作 充分尊重患者和家屬的知情同意權，及時履行告知義務，建立良好的護患關系，爭取患者和家屬的理解和配合。對出入院程序、患者的病情、治療護理方案、藥物的副作用、保護性約束、患者的知情同意權等要及時、充分告知并簽署相應的“知情同意書”，避免誤解而發生醫療糾紛。

2.5 加強精神衛生知識宣傳，普及精神衛生知識 加強對公眾精神衛生知識的普及宣傳，使之了解精神衛生知識，喚起公眾對精神衛生工作的支持，正確理解精神科服務對象的特殊性、病情變化的復雜性、意外情況發生的不可預見性［12］，從而正確看待和處理精神科醫療、護理過程中可能發生的一些風險。

2.6 規范文書書寫，提高護理質量 結合近年來開展的醫院管理年、醫療質量萬里行及醫院評價、等級評審活動，規范護理文書和知情同意書等文書的書寫，做好記錄。完整、準確、及時、規范的護理文書在糾紛發生后的舉證責任倒置中起著至關重要的作用［13］。

2.7 加強監督檢查，落實各項制度 加強醫院各項安全措施的落實，完善硬件設施;嚴格執行各項護理規章制度，特別是核心制度的落實，做好護理質量的管理和安全的監督檢查，對各項護理制度的落實情況進行定期不定期檢查，建立非責罰性制度［14］;激勵上報不良事件，及時查找安全隱患，即時整改，避免或減少醫療糾紛的發生。

［1］ 伍春香，李麗萍.精神科醫療糾紛的原因分析及對策［J］.現代醫院，2010，10(10):106.

［2］ 謝 飛，劉 寒，謝 斌.上海某精神專科醫院958例投訴性信訪分析［J］.中國醫藥導報，2012，9(29):134 －136.

［3］ 王月燕.精神科醫療糾紛的原因及對策［J］.中國民康醫學，2010，22(11):1427.

［4］ 楊寶利，侯安營，郭艷嶠.對精神疾病病人實施保護性約束的倫理探討［J］.護理實踐與研究，2009，6(13):71 －72.

［5］ 趙志耘.精神科病房保護性約束存在的倫理沖突及對策［J］.護理研究，2011，25(1B):119 －120.

［6］ 梁春明.住院精神分裂癥病人發生沖動的原因與護理［J］.全科護理，2009，7(1B):133.

［7］ 鄧秋雁，梁 艷，謝仲英，等.精神科住院患者暴力行為分析與防范對策［J］.護理學報，2007，14(10):34 －35.

［8］ 孫振華，趙攸文.精神病患者噎食的原因分析與防范對策［J］.精神醫學雜志，2010，23(3):210 －211.

［9］ 陳 迎，曹靜捷.精神科住院患者發生跌倒事件分析與護理對策［J］.天津護理，2012，20(2):98.

［10］高 昕，毛富強，田 麗.精神科住院病人猝死相關因素研究［J］.天津醫科大學學報，2006，12(3):468.

［11］隗麗霞.加強護理安全提高護理質量［J］.吉林醫學，2012，33(28):6220.

［12］周芙蓉.精神科護理潛在的法律問題［J］.中國實用護理雜志，2004，20(3):66 －67.

［13］周小英.精神科醫療糾紛原因分析及護理防范［J］.中國民康醫學，2007，19(6):208.

［14］孫 曉，田梅梅，施 雁.護士主動報告護理不良事件影響因素的研究進展［J］.護理學雜志，2012，27(8):94 －97.