深層次學(xué)習(xí)法對胸部腫瘤專科臨床教學(xué)的影響

李金波 宋秀鵑 劉 莉 洪宇彤

深層次學(xué)習(xí)的理論來源于教與學(xué)的過程，教與學(xué)過程由三個過程組成－3 P模式，即預(yù)備(Presage)、過程(Process)、結(jié)果(Product)。預(yù)備包括對護(hù)生的學(xué)習(xí)背景和教學(xué)背景的預(yù)備，學(xué)習(xí)背景主要是對已有知識、經(jīng)驗、能力、學(xué)習(xí)概念、常規(guī)學(xué)習(xí)方法、語言能力等;教學(xué)背景是對課程、教學(xué)概念、教師的教學(xué)經(jīng)驗、教學(xué)方法與評估或評價方法、課堂氣氛等。過程的學(xué)習(xí)方法分為淺層次和深層次的學(xué)習(xí)法。結(jié)果評價效果從數(shù)量、質(zhì)量、情感投入等層層深入探究。我科在臨床教學(xué)上，根據(jù)護(hù)生的學(xué)習(xí)背景和教學(xué)背景，對本科護(hù)生采用了深層次學(xué)習(xí)法進(jìn)行臨床教學(xué)，調(diào)動了護(hù)生學(xué)習(xí)的主動性和探討性，取得了比較好的效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2011年1月～2013年1月高校護(hù)理本科生56名，其中男 8名，女48名。平均年齡(21.85±1.36)歲。均為全國統(tǒng)一招生，四年制。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)設(shè)計的改革 傳統(tǒng)“灌輸”式的教學(xué)方法嚴(yán)重束縛了護(hù)生思維的發(fā)展［1］，使護(hù)生面對復(fù)雜多變的護(hù)理問題時就會束手無策。我科在教學(xué)設(shè)計上做了調(diào)整和改革，改變傳統(tǒng)的教學(xué)方法，采用深層次學(xué)習(xí)法進(jìn)行教學(xué)。通過延長護(hù)生實習(xí)輪回周期，由原來四周改變?yōu)榱埽黾幼o(hù)生實習(xí)的期限，專科理論講述和護(hù)理技能演練，深層次學(xué)習(xí)法問題的設(shè)計，定期開小組討論會和書寫周記，在臨床上引導(dǎo)護(hù)生去發(fā)現(xiàn)問題，護(hù)生進(jìn)行小組討論尋找解決問題的方法，帶教老師進(jìn)行評價和總結(jié)，共同解決疑難問題。

1.2.2 深層次學(xué)習(xí)問題的設(shè)計與提出 評估了解護(hù)生的基礎(chǔ)知識，通過提出質(zhì)疑或問題進(jìn)行教學(xué)，并引導(dǎo)其思考，解決實際應(yīng)用的問題，采用合適的時間和深層次學(xué)習(xí)法進(jìn)行教學(xué)。護(hù)生在實習(xí)、考核的操作中常出現(xiàn)的問題或意外，例如:更換水封瓶無菌操作如何落實，操作流程中存在的不足怎樣改善，氣胸患者出現(xiàn)縱隔擺動危害性及防范，大咯血的搶救配合和緩解期的護(hù)理要點等。日常工作中護(hù)士常見的操作，是教科書中沒有提到的，在沒有違反操作原則下如何靈活應(yīng)用，食管癌患者留置胃管與其他疾病留置胃管的特殊性，食管癌術(shù)后胃管脫落的特殊處理，患者如術(shù)后留置多條引流管、多條輸液管道如何協(xié)助翻身或更換床單，患者不合作如何處理，危急情況如何處理，約束帶使用前如何進(jìn)行有效的溝通等。自己在工作中遇到并順利解決過的問題，如:患者心理問題，醫(yī)療糾紛的解決方法，夜班單人值班搶救如何通知值班醫(yī)師和做好搶救記錄。

1.2.3 在臨床護(hù)理技能操作教學(xué)中引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行深層次學(xué)習(xí)的方法。

1.2.3.1 護(hù)生為主，老師為輔教學(xué)法 在學(xué)校護(hù)生已經(jīng)學(xué)習(xí)操作過的基礎(chǔ)操作，采用護(hù)生示范，師生一起觀摩，護(hù)生進(jìn)行評價，老師最后總結(jié)評價。如床上浴:事先予以情景問題或病例需要實施操作，并要求護(hù)生熟悉患者的病情和復(fù)習(xí)相關(guān)理論，同時事先要提出護(hù)生需要評價的問題，如本操作的基本原則是什么，操作示范過程有無違反原則，出現(xiàn)“意外”如何處理，理論依據(jù)是什么。

1.2.3.2 老師為主，護(hù)生為輔教學(xué)法 在學(xué)校僅僅是通過理論學(xué)習(xí)，從沒進(jìn)行過操作的，采用老師示范，護(hù)生觀摩、思考，然后護(hù)生回答老師的問題，最后由老師進(jìn)行評價。事先予以情景問題或病例需要實施操作并要求護(hù)生熟悉患者病情和復(fù)習(xí)相關(guān)理論，提示護(hù)生注意觀察、思考和歸納，如:PICC置管護(hù)理操作原則是什么，如何與患者進(jìn)行置管前的溝通，物品準(zhǔn)備、操作手法要點是什么等。

2 結(jié)果

護(hù)生能夠?qū)嵙?xí)的內(nèi)容提前預(yù)習(xí)，與臨床教學(xué)配合默契，提高實習(xí)效果，激發(fā)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣。護(hù)生對發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力提高，主動學(xué)習(xí)增強(qiáng)，善于發(fā)現(xiàn)問題，對實習(xí)目標(biāo)明確，對理論知識和技能操作表現(xiàn)出濃厚興趣，能靈活多變解決臨床復(fù)雜的護(hù)理問題。

3 討論

3.1 提高護(hù)生的理論和技能水平，培養(yǎng)高素質(zhì)護(hù)理人才 護(hù)生實習(xí)階段是從1名護(hù)生過渡到1名合格護(hù)士的轉(zhuǎn)軌階段，為了保證實習(xí)效率，提高對護(hù)生的教學(xué)質(zhì)量是極為重要的［2］。臨床護(hù)理帶教是護(hù)理專業(yè)教育的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)護(hù)生理論聯(lián)系實際及綜合能力的重要組成部分［3］。由于學(xué)校教學(xué)與臨床教學(xué)環(huán)境條件不同，學(xué)校教學(xué)沒有臨床護(hù)理環(huán)境或模擬環(huán)境，教學(xué)情景單一、變化少;臨床教學(xué)有臨床護(hù)理環(huán)境，教學(xué)情景需要可以因為患者的情況不同而改變;傳統(tǒng)的教育體制使護(hù)生在解決問題的過程中關(guān)注的是當(dāng)前問題本身，而忽略了學(xué)習(xí)系統(tǒng)是個復(fù)習(xí)的巨系統(tǒng)，系統(tǒng)各種要素之間構(gòu)成了千絲萬縷的聯(lián)系，充滿多變性和不確定性，特別是復(fù)雜的人類活動系統(tǒng)，問題的發(fā)現(xiàn)和形成有時比問題的解決更重要［1］。

3.2 促進(jìn)教與學(xué)互動，提高護(hù)生求知欲 學(xué)校教學(xué)與臨床教學(xué)目標(biāo)不同，學(xué)校教學(xué)的護(hù)生是初入門，學(xué)習(xí)要求是對基本知識或技能的了解或熟悉和掌握;進(jìn)入臨床實習(xí)的護(hù)生已經(jīng)學(xué)過基本理論或操作，應(yīng)根據(jù)患者的需要，靈活應(yīng)用基本知識、方法。作為帶教老師需拓寬知識面，深刻鉆研帶教思路，不斷完善，這樣才能充分應(yīng)對護(hù)生提出的各種問題［4］。學(xué)校教學(xué)與臨床教學(xué)的方法、教學(xué)目標(biāo)不同，多采用老師示范、護(hù)生模仿的方法;臨床教學(xué)是啟發(fā)或引導(dǎo)護(hù)生去掌握原則，并根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行操作，以滿足實際需要。

3.3 提高解決問題綜合能力及實習(xí)成效 臨床實習(xí)不同于其他學(xué)校學(xué)習(xí)，其教學(xué)目的和要求重在運(yùn)用理論知識，獨立處理具體或多變性的問題或情景，解決不同個性人群的健康問題。因此針對這種問題解決目標(biāo)不確定性的課程，不能僅循規(guī)蹈矩地按照老的教學(xué)套路授課和學(xué)習(xí)。深層次學(xué)習(xí)與傳統(tǒng)學(xué)習(xí)的差異，其學(xué)習(xí)動機(jī)是內(nèi)在的，認(rèn)識到學(xué)習(xí)的重要性，對學(xué)習(xí)內(nèi)容感興趣且身心投入，體現(xiàn)定性的學(xué)習(xí)趨勢，所需要時間相對較多;深層次的學(xué)習(xí)方法是對學(xué)習(xí)內(nèi)容最大限度地理解。事先廣泛閱讀，了解學(xué)習(xí)內(nèi)容并做好筆記，提出疑問，討論、反思、整合、聯(lián)系和應(yīng)用;深層次學(xué)習(xí)的教學(xué)環(huán)境或情景對教學(xué)設(shè)計難度相對較高，事先向護(hù)生提出需要思考的某些針對性問題，如:有準(zhǔn)備的研討或辯論，帶著要解決的問題進(jìn)行輔導(dǎo)或自主學(xué)習(xí)等。護(hù)理是一門實踐性很強(qiáng)的綜合性應(yīng)用學(xué)科，關(guān)鍵在能力培養(yǎng)，包括動手能力、創(chuàng)新能力、思維能力、表達(dá)能力、應(yīng)變能力、協(xié)調(diào)能力、溝通能力等［5］。其中的創(chuàng)新能力、應(yīng)變能力是通過深層次的學(xué)習(xí)不斷積累到質(zhì)飛躍的演變。

本研究結(jié)果顯示，教學(xué)改革前，護(hù)生在接觸臨床工作的初期對理論知識和操作技能掌握不強(qiáng)，尤其是輕視基礎(chǔ)操作，操作安全觀念不強(qiáng)，分析和發(fā)現(xiàn)問題能力差，學(xué)習(xí)主動性差，往往是老師提問的理論知識和要求，操作表現(xiàn)較為積極，對于其他方面知識和操作不感興趣，不主動提出問題。多采用淺層次的學(xué)習(xí)方法應(yīng)付本階段的實習(xí)。教學(xué)改革后，護(hù)生在臨床初期表現(xiàn)與先前有很大的改觀，主動學(xué)習(xí)增強(qiáng)，善于發(fā)現(xiàn)問題，對實習(xí)目標(biāo)明確，對理論知識和技能操作表現(xiàn)出濃厚興趣，尤其對臨床上的新技術(shù)、新理論的求知欲強(qiáng)，對基礎(chǔ)操作學(xué)習(xí)主動，激發(fā)護(hù)生主動提出問題和思考問題，并積極尋找解決問題方法。深層次學(xué)習(xí)法進(jìn)行臨床教學(xué)，培養(yǎng)了護(hù)生在復(fù)雜多變的臨床情景中尋找問題，提出質(zhì)疑，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)應(yīng)變能力，應(yīng)用知識不斷釋疑，并且在臨床實踐中不斷完善和提高，活躍了護(hù)生的思維能力，提高了護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，加深了對舊知識的鞏固和記憶，培養(yǎng)了主動靈活解決問題的能力。隨著社會的進(jìn)步，生活水平的提高，人們對醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量要求也越來越高，如何培養(yǎng)一個高素質(zhì)、高能力的護(hù)士是臨床帶教中的突出問題［6］。此種帶教模式全面提高了護(hù)生的綜合素質(zhì)，使護(hù)生無論在理論、實踐，還是在學(xué)習(xí)興趣、獨立解決問題能力等方面都有了明顯的進(jìn)步，為臨床教學(xué)開辟了有效的全新的教學(xué)方法。

［1］ 朱社寧.反思性學(xué)習(xí)法對實習(xí)護(hù)生評判性思維能力的影響［J］.中國實用護(hù)理雜志，2011，27(23):17 －19.

［2］ 康鐵焱，李曉娟.臨床護(hù)理帶教存在的問題及管理對策［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(教育科學(xué)版)，2013，15(3):59－60.

［3］ 董紅艷，陳瑞領(lǐng).護(hù)理專業(yè)學(xué)校教學(xué)與臨床應(yīng)用脫節(jié)問題的分析與對策［J］.教育與職業(yè)，2013，2:113 －115.

［4］ 劉晉蘇.淺談PBL在ICU護(hù)理實習(xí)教學(xué)中的運(yùn)用及體會［J］.護(hù)理實踐與研究，2009，6(19):87 －88.

［5］ 陳碧玲，陳蘆地，林素華，等.淺談預(yù)知性教學(xué)在臨床護(hù)理查房中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，4:91，93.

［6］ 范 美，劉 蕾，丁 寧.多元智能理論在本科護(hù)生護(hù)理帶教中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)理實踐與研究，2012，9(21):105 －106.