股骨頭骨折治療的手術入路選擇

劉 陽，劉 浩，呂 錟，王 濤，石 晶，吳文元

(1.河北省滄州中西醫結合醫院，河北滄州061000;2.哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，黑龍江哈爾濱150086;3.北京軍區總醫院263臨床部信息中心，北京101149)

髖關節因為負重功能的需要，其周圍肌肉、韌帶十分強壯，因此，只有高能量損傷才會導致骨折、脫位，因此，其發病率較低，既往文獻報告較少，治療經驗不足，并且出于對股骨頭血運的擔心，關于手術入路的選擇尚未取得一致意見，治療爭議較大。Pipkin將股骨頭骨折分為Ⅳ型:Ⅰ型，髖關節后脫位伴股骨頭中央凹尾端的骨折。Ⅱ型，髖關節后脫位伴股骨頭中央凹頭端的骨折。Ⅲ型，上述Ⅰ型或Ⅱ型后脫位伴股骨頸骨折。Ⅳ型，上述Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型后脫位伴髖臼骨折。我院根據不同骨折類型采用分別不同手術入路治療股骨頭骨折患者29例，取得了良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組患者共29例，按照Pipkin分型，其中Ⅰ型9例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例，Ⅳ型11例。其中女性8例，男性21例。年齡21～63歲，平均42歲。交通傷24例，重物砸傷1例，墜落傷3例，運動傷1例。采用Smith-Petersen入路:Ⅰ型5例，Ⅱ型3例，Ⅲ型2例。采用Kocher-langenbeck入路結合大粗隆截骨治療:Ⅰ型4例，Ⅱ型4例，Ⅳ型8例。采用Kocher-langenbeck入路:Ⅳ型3例。

1.2 治療方法:29例患者Ⅰ期靜脈麻醉下手法整復髖關節后脫位，行脛骨結節牽引或股骨髁上牽引。手術時間為復位后1～12 d，平均6 d。2例患者因手法復位失敗行急診切開復位內固定術。2例PipkinⅢ型患者24h內手術。

2 手術方法

2.1 采用Smith-Petersen入路:患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，自髂前上棘向髕骨外側緣切開皮膚，辨認縫匠肌與闊筋膜張肌間隙，沿闊筋膜張肌內側緣分離避免損傷股外側皮神經，顯露股直肌與臀中肌間隙并分離，探及旋股外側動脈升支并結扎切斷，切斷股四頭肌直頭與反折頭，自髖臼側“T”形切開關節囊，如果關節間隙無碎骨塊，通過旋轉顯露PipkinⅠ型、Ⅱ型骨折塊，復位后以可吸收螺釘或Herbert釘埋頭固定，修復關節囊、股四頭肌腱。

2.2 采用Kocher-langenbeck入路:患者采用側臥位，常規消毒鋪巾，自髂后上棘外下方5cm跨越大粗隆弧形切開皮膚，切開臀大肌、闊筋膜、大粗隆滑囊，顯露外旋短肌腱，部分受傷當時已斷裂，距止點約1.0 cm切斷并標記，注意不要切斷股方肌以保護旋股內側動脈，將髖關節后脫位顯露髖臼及股骨頭，清理關節內碎塊，復位股骨頭骨折，因股骨頭骨折塊多位于前側，可自后向前以可吸收螺釘或Herbert釘埋頭固定，隨后復位髖關節進行髖臼骨折的復位、固定，術后修復外旋短肌。

2.3 采用Kocher-langenbeck入路結合大粗隆截骨術:在Kocher-langenbeck入路基礎上通過關節囊裂口及翻轉髖臼后壁骨折塊探查股骨頭骨折及髖臼骨折情況，股骨頭骨折塊多位于前側，如果股骨頭骨折顯露、固定困難，顯露臀中肌、股外側肌后緣并鈍性分離，以擺鋸自大粗隆內側1.5 cm水平截骨，截骨前預鉆孔以便固定，將截骨塊連同臀中肌、股外側肌一并向前牽開并屈曲髖關節即可顯露前側髖關節囊，自關節囊髖臼側“Z”形或“T”形切開，旋轉髖關節顯露股骨頭骨折，必要時可前脫位顯露，直視下復位、固定股骨頭骨折，隨后復位、固定髖臼骨折，大粗隆截骨塊通過預鉆孔以螺釘固定，術后修復外旋短肌。

2.4 術后處理:術后放置引流1～3 d，口服吲哚美辛25 mg 3次/d預防異位骨化，應用低分子肝素預防深靜脈血栓，術中、術后靜脈應用抗生素預防感染，術后24 h鼓勵患者髖關節不負重功能練習，12周后負重。

3 結果

本組病例隨訪時間為18～58個月，平均36個月，隨訪中未發生感染、骨折移位、固定失效等并發癥，按照采用Thompson-Epstein療效評定標準，優9例;良10例;可6例。其中5例發生股骨頭壞死，6例輕度創傷性關節炎，4例無異位骨化發生。

4 討論

4.1 股骨頭的血運:股骨頭的血運來源于支持帶動脈、股骨滋養動脈、圓韌帶動脈［2］。支持帶動脈由旋股內側動脈、旋股外側動脈構成的囊外動脈環發出，從滑膜反折深面近骺板處進入股骨頸，供應股骨頭上2/3的血運。此外尚有頸升動脈由旋股外側動脈發出，不恒定，僅供應股骨頭少量血運。股骨滋養動脈:由股骨中部進入，升支沿髓腔上行進入股骨頸，對股骨頭影響不大。圓韌帶動脈:起自閉孔動脈，隨圓韌帶經髖臼橫韌帶下方至股骨頭凹，供應附近小片區域。

4.2 受傷機制:股骨頭骨折多見于交通事故，亦可見于其它損傷，常伴隨著髖關節脫位而發生，當膝關節撞擊到儀表盤時，軸向作用力傳導至屈曲的髖關節，導致髖關節骨折脫位［3－4］。當髖關節出于內收位時，股骨頭凹下方撞擊髖臼后壁，導致PipkinⅠ型骨折。當髖關節處于外展位時，股骨頭凹上方撞擊髖臼后壁，導致PipkinⅡ型骨折。當作用力較大時，股骨頭撞擊髖臼可伴發股骨頸、髖臼骨折，此為PipkinⅢ、Ⅳ型骨折。髖關節前脫位導致的股骨頭骨折不常見。

4.3 手術入路選擇:股骨頭缺血壞死是該種損傷最嚴重的并發癥，股骨頭缺血性壞死發生的原因:①髖關節脫位導致血供損傷。②手術導致血供損傷。第一種因素在受傷當時已經發生，為不可控因素，而第二種因素是可以避免或減少的，為可控因素。因此，術中如何減少血供損傷，成為學者們爭論的焦點。多位學者已經證明旋股內側動脈在受傷過程中僅是受壓或痙攣，不一定會斷裂［5］。而位于前側的旋股外側動脈僅供應股骨頭少量血運。因此，術中如何保護未斷裂的旋股內側動脈需要重點考慮。

Smith-Petersen入路:通過前側顯露，需要切開前側關節囊，對股骨頭血運影響較小，可充分顯露股骨頭骨折，對股骨頸骨折也可提供良好暴露，對后側結構則無法顯露，因此適用于PipkinⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，對PipkinⅣ型骨折無法應用。

Kocher-langenbeck入路:直接從后側對骨折進行顯露，對關節囊前側血運無損傷，對髖臼骨折可提供極佳顯露，但對股骨頭骨折顯露不充分，需要進一步擴大關節囊裂口并將髖關節再次脫位，有損傷未斷裂旋股內側動脈可能，因此，僅適用于PipkinⅣ型骨折，對PipkinⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折需慎重考慮。

Kocher-langenbeck入路結合大粗隆截骨術:結合了Smith-Petersen入路和Kocher-langenbeck入路的優點，可充分顯露髖臼骨折，在附加一個較小損傷(大粗隆截骨)的情況下完成了對股骨頭骨折的顯露，因此適用于PipkinⅣ型骨折。對于PipkinⅠ、Ⅱ型骨折，無需離斷外旋短肌，直接從臀中肌、股外側肌后緣對大粗隆截骨，對旋股內側動脈無進一步損傷。缺點是人為造成了一處骨折，因為有大粗隆截骨的存在，對股骨頸骨折固定不適用，因此，不適用于PipkinⅣ型骨折。

4.4 手術注意事項:①股骨頭的血液供應通過股骨頸基底滑膜反折處進入，因此，關節囊的切開應位于髖臼側，采用“Z”形或“T”形切開的方式可減少血供損傷。②旋股內側動脈是股骨頭血供的最大來源，經股方肌深部及梨狀肌下方進入關節囊，因此避免切斷股方肌，在梨狀肌止點內側1.0 cm切開可減少損傷風險。③通過旋轉髖關節可完成對股骨頭骨折的顯露，不一定要再次對髖關節進行脫位，關節內有碎塊難以取出者例外。④大粗隆截骨兩端分別連接臀中肌與股外側肌，而不是向上翻開可減少骨折不愈合的風險。⑤對于PipkinⅠ、Ⅱ型骨折僅采用Kocher-langenbeck入路的皮膚切口顯露大粗隆，無需離斷外旋短肌以免損傷股骨頭血運。

總之，對于股骨頭骨折，應根據的不同的骨折類型，選擇不同的手術入路，在盡可能減少血供損傷的情況下獲得最佳的骨折顯露，方能取得良好效果。

［1］ 曹奇勇，吳新寶，朱仕文，等.髖臼骨折合并股骨頭損傷的診治［J］.中華創傷骨科雜志，2007，9(11):1012 －1014.

［2］ 王宜璁.骨與關節損傷［M］.北京:人民衛生出版社，2007:1152－1153.

［3］ Stannard JP，Harris HW，Volgas DA，et al.Functional outcome 0f patients with femoral head fractures associated with hip dislocations［J］.Clin Orthop Relat Res，2000(377):44 －56.

［4］ Alonso JE，Volgas DA，Giordano V，et al.A review of the treatment of hip dislocations associated with acetabular fractures［J］.Clin Orthop，2000:32 －43.

［5］ Gautier E，Ganz K，Krugel N，et al.Anatomy of the medial femoral circumflex artery and its surgical implications［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2000，82:679 －683.