68例老年肺結核患者臨床分析

吳瓊珍

(云南省普洱市疾病預防控制中心，云南普洱665000)

肺結核是由結核分枝桿菌引發的肺部感染性、嚴重威脅人類健康的疾病。健康人感染結核菌并不一定發病，只有在機體免疫力下降時才發病。1993年WHO宣布“全球結核病緊急狀態”，認為結核病已成為全世界重要的公共衛生問題［1］。我國是世界上結核疫情最嚴重的國家之一。現在全球結核病流行高峰出現移至老年的普遍現象，我國也不例外。本文對2006年至2012年收治的68例老年肺結核患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料

68例病例中，男35例，女33例，年齡60～78歲，平均64.2歲;病程2個月～12年。初次患病14例，復治患者52例。

2 診斷

2.1 診斷原則:肺結核的診斷是以細菌學實驗室檢查為主，結合胸部影像學、流行病學和臨床表現、必要的輔助檢查及鑒別診斷，進行綜合分析作出的。(咳嗽、咳痰≥2周或咯血是發現和診斷肺結核的重要線索，痰涂片顯微鏡檢查是發現傳染性肺結核患者最主要的方法)

2.2 診斷依據

2.2.1 年齡:均在60歲以上。

2.2.2 流行病學:有與具傳染性的肺結核患者密切接觸時被感染的接觸病史。

2.2.3 臨床表現:多數起病緩慢，早期可無明顯癥狀，隨著病變進展，患者可表現咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盜汗，疲乏，間斷或持續午后低熱，背部酸痛，食欲不振，體重減輕等。少數患者起病急劇，特別是在急性血行播散性肺結核、干酪性肺炎以及結核性胸膜炎時，多伴有中、高度發熱，胸痛和不同程度的呼吸困難等。該組病例咳嗽39例，咳痰26例，咯血7例，氣促胸悶9例，胸痛3例、乏力9例、納差6例、消瘦、體重減輕14例。

2.2.4 胸部影像學檢查:胸部X線、CT有各種結核病灶表現，肺上野片狀密度不均陰影15例，肺下野斑片狀陰影28例，空洞性陰影12例，胸腔積液8例，結節狀陰影2例肺不張3例。

2.2.5 實驗室檢查:結核菌檢查是確診肺結核最特異的方法。主要采用痰涂片及結核菌培養進行檢查，一般涂片陽性肺結核診斷可基本確立。結核菌培養為精確可靠的檢查，培養的菌株進行藥敏試驗對復治結核病或者懷疑有耐藥的的結核病尤為重要。68例病例中，痰涂片找到結核桿菌29例(42.64%)，培養陽性12例(17.65%)，兩者均陰性 33例(48.52%)。

2.2.6 合并癥:68例中有并發癥35例，其中肺部感染16例，自發性氣胸5例，肺不張6例，肺心病7例，呼衰1例;合并癥39例，高血壓6例，慢性阻塞性肺病23例，冠心病3例，糖尿病4例，其他疾病3例。

3 治療及結果

3.1 治療:抗結核化學藥物治療對控制結核病起決定性的作用，合理的化療可以使病灶消滅，最終達到痊愈。世界衛生組織將抗結核藥分為五組。初治結核病通常選用第一組藥物，耐藥結核病或者因過敏、毒副反應不能耐受一線藥物的可能需要選用其他幾組藥物。治療原則為早期、聯用、適量、規律、全程。

68例患者中初治病例28例，復治病例40例，治療方案均選用全國統一的短程化療方案。初治痰結核菌涂片陽性患者選用2 HRZE/4 HR方案;初治痰結核菌涂片陰性患者選用2 HRZ/4 HR方案;復治患者根據用藥史，選擇既往未用過的藥物，痰結核菌涂片陽性患者選用2 HRZSE/4～6 HRE方案。療程多為9個月。

3.2 副作用:用藥期間出現副作用主要有食欲下降15例，皮疹3例，肝功能損害12例，腎功能損害4例。

3.3 結果:經短程化療方案治療后痰菌轉陰25例(86.21%)，61例癥狀消失減輕(89.71%)，55例 X線表現好轉(80.88%)，未轉陰9例(13.24%)，病情惡化死亡死亡 7 例(10.29%)。

4 討論

通過對以上病例的資料進行統計分析，老年肺結核具有以下臨床特點:①臨床表現不典型，本組病例中臨床上多表現為咳嗽、咳痰、納差、胸悶、頭暈，而典型的結核中毒癥狀如盜汗、午后低熱較青年人少，68例病例中，發熱22例，盜汗27例，而且部分老年肺結核患者無癥狀，不易早期發現。致使該部分老年人易被誤診或漏診。②胸部X線、CT表現具有特殊性，中下肺野病灶較多，以慢性纖維空洞病灶和干酪性肺炎為主。③結核菌素試驗陰性率高本組有33例(48.52%)痰菌陽性而結核菌素試驗陰性。可能系結核重癥或合并有其他基礎疾病有關導致部分結核患者機體呈現無反應性，另一原因系免疫狀態的改變使之呈現無反應性。所以結核菌素皮試陰性者，不能完全排除結核病，應進一步完善必要的有關檢查及綜合臨床表現及病情的觀察再做出定論。④合并癥與并發癥多。合并癥39例，占57.35%，其中阻塞性肺氣腫23例，占33.82%;并發癥35例，占51.47%，主要為肺部感染16例，占23.52%;其次為肺心病7例、肺不張6例、自發性氣胸5例、高血壓6例、糖尿病4例等。⑤病情進展快，病死率高。本組7例發生大咯血，9例嚴重呼吸困難，且有合并心肺功能衰竭、電解質紊亂、氣胸等。7例患者因病情嚴重惡化死亡，占10.29%。

老年人全身免疫功能減退，體質較差，一旦感染結核病或陳舊病灶復發，往往病情嚴重，排菌機會多，傳染性強，可發展為難治性肺結核，成為結核病的主要傳染源。另外，由于老年人對疾病的認識不足，自我保健意識的差異及醫療保健尚不健全，不能定期體格檢查，出現癥狀或者明顯的不舒服時病情即較重，另外，多數老年人不愿接受規律化療，用藥一段時間后感覺病情好轉即自行停藥，造成多次反復治療，使耐藥結核病增多，給治療帶來很大的難度，治愈率較低。WHO估計當今有2/3患者處于發生耐藥病例危險之中，全球有5000萬以上人正遭受耐多藥結核菌的感染［2］。本組病例復治患者52例，復治率達76.47%。因此，臨床上應重視老年肺結核病的治療，通過采用全程督導化療，用藥遵循早期、聯合、適量、規律、全程的原則，使新發現初治涂陽患者提高治愈率，從源頭上防止耐藥病例的產生，達到理想的治療效果。

［1］ 謝惠安.現代結核病學［M］.北京:人民衛生出版社，1999.

［2］ 徐旭卿，陳坤，李群.復治病人中影響耐藥產生因素的分析［J］.中國防癆雜志，2006，1:33 －35.