2例胃腸道重復癌的臨床診療

吳 宸，彭方興

(川北醫學院附屬第二醫院，四川綿陽621000)

重復癌在臨床上相對少見，較易發生漏診、誤診而延誤治療。多發癌與重復癌的臨床報告在國內已逐漸增多，但部分報告往往將二者混淆。多發癌是指同一器官不同部位發生2個以上的原發性惡性腫瘤;而重復癌是指2個以上器官發生的原發性惡性腫瘤。其中6個月以內發生者為同時性重復癌;超過6個月者為異時性重復癌。現就我院近期診治的2例消化道重復癌報告如下。

1 病例資料

1.1 病例1:患者，男，49歲，因“上腹部隱痛伴納差、噯氣1+月”入院。查體示營養中等，結膜無蒼白，全身淺表淋巴結未觸及腫大，心肺陰性，腹平軟，中上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾不大，移動性濁音陰性。輔助檢查:大便隱血陽性，CEA無異常，血紅蛋白正常，白蛋白正常。胃鏡示:胃底前壁大彎側直徑約3 cm隆起樣病變，邊界清楚，質地脆，易出血，新生物性質待定:CA?慢性淺表性胃炎。病理活檢示腺癌形成。上腹部增強CT示:胃底左側壁一大小2.4 cm×2.8 cm向腔內突起結節影，密度不均，邊緣欠清，增強掃描明顯強化。術前未行腸鏡檢查。術中探查見胃部腫瘤可觸及、質地硬、邊界尚清，單發，2.5 cm ×3.0 cm 大小，病灶中心位于胃底部前壁，浸透漿膜層，No.7、No.8a、No.14 等組見淋巴結腫大，無明顯融合。橫結腸中段見3 cm×3 cm大小包塊，浸透漿膜層，邊界較清，潰瘍型，致該局部腸管攣縮、粘連。肝、脾未見明確轉移灶。腹腔無腹水。手術行近端胃癌根治術，D2淋巴結清掃術，橫結腸腫瘤切除術。術后病理檢查示胃底隆起型中分化腺癌(管狀腺癌，腸型)，浸潤深肌層;結腸隆起型粘液腺癌(低分化)，浸潤漿膜層。所清掃淋巴結均未見癌轉移。

1.2 病例2:患者，男，61歲，因“反復腹脹2月，加重1月”入院。4年前因確診“胃竇腺癌”，行“遠端胃癌根治術”。查體示慢性病容，營養欠佳，全身淺表淋巴結未觸及腫大。心肺陰性。腹部略膨隆，腹正中手術瘢痕，腹式呼吸存在，無胃型，無腸型，觸診腹壁柔軟，未捫及包塊，全腹無壓痛，無反跳痛，肝脾不大，移動性濁音陰性。直腸指診:未觸及包塊。輔助檢查:腸鏡示乙狀結腸占位病變;病檢提示(乙狀結腸)低分化腺癌。胃鏡示:Billoth I式術后，殘胃黏膜充血、水腫糜爛;病理提示黏膜慢性炎癥伴肉芽組織增生。術中探查見腹腔內腸管廣泛粘連、擴張。乙狀結腸冗長，約40 cm，與升結腸廣泛粘連;原胃空腸吻合處后方粘連緊密，無法分離暴露橫結腸。降結腸處捫及8 cm×6 cm質硬病灶，侵犯周圍組織，固定、不能推動;后腹膜一直徑約10 cm質硬淋巴結，包繞腸系膜上動脈;小腸系膜多發癌轉移灶;小腸中段可見兩處癌轉移灶，相距約30 cm，病灶處腸腔狹窄，兩處轉移病灶間腸管形成閉袢性梗阻。肝、脾、盆腔因粘連嚴重未能明確探查有無轉移病灶。手術行小腸轉移癌切除及腸吻合術。術后病理示:小腸高分化腺癌，浸潤漿膜層。

2 討論

2.1 重復癌的診斷標準尚不統一，目前多采用Warren和Gates于1932年提出的標準:各腫瘤組織細胞學均診斷為惡性;各腫瘤必須獨立存在;排除互為轉移癌的可能。同時也遵循Moertel提出的同時性重復癌的診斷標準，同時性重復癌為兩個或多個腫瘤發生在6個月以內，且各腫瘤必須是不同的病理類型或癌灶間有正常的腸壁間隔。國內劉復生等所提標準與此類似。故目前得到較公認并廣泛采用的重復癌的診斷標準是:每個腫瘤均為惡性;腫瘤各具有獨特的病理形態，兩者發生于不同部位，2個或2個以上的病灶間需有一定距離間隔的正常黏膜;每個腫瘤有其自身特定的轉移途徑，即必須排除是轉移或復發的可能。重復癌約70%發生在消化器官。本文2例均符合上述標準，且均經手術和病理證實，本文中例1為同時性重復癌，例2為異時性重復癌，均來自消化道。

2.2 重復癌的病因和發病機制尚不清楚，可能與下列因素有關:與宿主的易感性和癌基因有關。癌基因的過度表達和抑癌基因缺失與變異對重復癌的發生密切相關。尤其對于有腫瘤家族史的人群;機體的免疫缺陷。高齡者機體免疫力降低也有可能與癌降低了宿主對次癌的抵抗力，其發生率是正常人的11倍;手術、放療、化療等導致免疫功能進一步損傷，對環境中致癌因子的敏感性增強而多次患病;精神因素、不良生活方式和遺傳因子等因素對重復癌的發生也有一定的影響。

2.3 胃腸道重復癌發生率偏低，且臨床表現無明顯特殊性，常由一處病灶的表現而掩蓋其他病灶，容易被遺漏和誤診，有文獻報道惡性腫瘤中重復癌僅占0.35% ～0.86%。其原因多是由于:臨床醫生對重復癌認識不足，滿足于一個病灶的診斷，而忽視了對其它部位的仔細檢查;輔助檢查造成漏診，如造影檢查漏診梗阻以下病灶;對異時性消化道重復癌，尤其是術后患者再次出現消化道癥狀時，往往僅憑影像學改變或內鏡肉眼觀察即診斷癌復發或轉移，未取活組織行病理檢查。總結以上因素，消化道腫瘤術前應依靠內鏡、造影和CT等多手段進行全面檢查，而術中仔細探查全腹腔臟器則是對術前檢查不足最好的補充。本文病例1因術前未行腸鏡檢查，且腹部CT檢查不全面而造成術前橫結腸癌漏診，幸而術中仔細探查發現病灶而避免發生更為嚴重的后果。

2.4 重復癌的治療及轉移與復發癌有原則上的區別，前者的治療和原發癌相似，一般應進行根治性切除，而轉移癌和復發癌多采用姑息性治療。對已明確為食管癌、胃癌的病變，術前應盡量行內鏡和上消化道鋇餐結合檢查，可避免同時性重復癌的漏診。而對同一器官不同部位或兩個相鄰器官的腫瘤，出現不能用原疾病來解釋的臨床表現時，不應輕易診斷復發或轉移，而應取活檢獲得病理檢查結果，防止異時性重復癌誤診而影響治療。魏榮龍等［1］對78例重復癌分析，內鏡診斷率為98.70%，X線檢查診斷率26.67%，內鏡診斷率明顯高于X線檢查。所以采取以下有效措施可能對該病診斷水平有所提高:提高對該病的認識和警惕;注意臨床癥狀是否與疾病相符，如有所不符，則應考慮是否同時存在其他腫瘤;提倡全面內鏡檢查，檢查時不應只滿足于一個病灶的檢查，而應考慮消化道腫瘤的多中心、多時相性的特點，應進行多方位、多角度觀察，術后病人常規內鏡檢查，即使早期癌根治術后也不例外［2］，以免漏診。近年國內報道重復癌發生率達2.19%［3］，發病率有明顯增高的趨勢，其原因應該與惡性腫瘤的診治技術及臨床應用的提高以及對于病理解剖學的重視有關。重復癌患者的生存期與單發癌患者相比差異無顯著性。其預后的好壞，除了與患者的免疫功能和腫瘤的生物學特性有關外，主要取決于能否早期診斷及徹底行根治性手術切除。對重復癌所有病灶力爭作根治性切除，病變不在同一手術范圍的同時性重復癌可根據患者情況分別行不同部位的根治手術。術后輔以放化療、生物治療及免疫、中藥等綜合治療，可有助于提高療效［4］，使患者生存質量得到提高，生存時間得到延長。而在日常臨床工作中，根據重復癌的特點，對消化道腫瘤患者進行全面檢查，防止誤漏診，注意區分重復癌和轉移癌，是有效診治重復癌的關鍵。

［1］ 魏榮龍，曹鎖玉.上消化道多發癌及重復癌78例分析［J］.中國交通醫學雜志，2004，2(18):141 －142.

［2］ 吳明利，王士杰，王順平.上消化道重復癌125例分析［J］.中國內鏡雜志，2000，l(6):56 －57.

［3］ 李樂翔，陳明強，王捷忠，等.食管重復癌57例臨床分析［J］.FJ Medica l Joural，2005:47 －49.

［4］ Bisogno G，Sottig，Nowickuy，et al.Soft tissue as a second malignant neoplasm in the prediatrie age group［J］.Cancer，2004，100(8):1758－1765.