12例多發性骨髓瘤合并腎功能不全的護理體會

高 玲

(徐州醫學院第二附屬醫院，江蘇徐州221006)

多發性骨髓瘤(MM)是血液系統常見的惡性腫瘤，其特征骨髓中漿細胞克隆性增殖并積聚，分泌單克隆免疫球蛋白或其片段(M蛋白)，同時伴有廣泛的溶骨性病變或骨質疏松、貧血、感染及腎功能損害等［1］。占血液腫瘤的12%，本病的自然病程為0.5～1年，治療后生存期明顯延長或長期“帶病生存”［2］。MM并發腎臟損害時又稱為骨髓瘤腎病，據國內外統計，MM腎臟損害發生率為60% ～90%，臨床可表現為蛋白尿、腎病綜合征、急慢性腎功能不全、代謝紊亂(包括高鈣血癥和高尿酸血癥)及反復發生尿路感染等。本文回顧性分析我院12例合并腎功能不全的多發性骨髓瘤患者的臨床資料，針對其原因采取了有效的護理措施，取得了較好的效果，現報道如下。

1 病例資料

1.1 病例概況:12例患者均為我科2009年1月至2012年12月期間的住院患者，男8例，女4例，年齡54歲～79歲，均符合MM的診斷標準［3］。其中輕鏈型7例，IgD型3例，IgG型2例。臨床分期:Ⅰ期2例，Ⅱ期3例，Ⅲ期7例。

1.2 病情特點:12例MM并發腎功能不全患者中貧血7例，均為中重度貧血，血紅蛋白為4.3～9.1 g/L，出現重度腎功能損害的4例(GFR＜30 mL/min)，發生蛋白尿4例，24 h尿蛋白定量為 0.69～5.50 g，高鈣血癥 3 例(血鈣 2.76 ～3.66 mmol/L)，高尿血癥 3例(血尿酸520 ～1108.6 umol/L)，4例患者出現多尿或夜尿增多，2例出現少尿或無尿，并發高血壓(BP＞140/90 mm Hg)。B超提示雙腎體積增大的4例，其余雙腎體積正常但皮質回聲增強。骨髓象骨髓漿細胞增多(＞30%)，胸腰椎及骨盆X線片示不同程度的溶骨性骨損害3例。病人表現頭暈乏力、腰背部及下肢骨骼疼痛、水腫等。

1.3 治療要點:12例患者均給予硼替佐米 +地塞米松(VD)方案治療，硼替佐米 1.3 mg/m2，第 1、4、8、11 天注射，同時聯合大劑量地塞米松注射液20～40 mg于第1～4 d、8～11 d應用，有感染時暫推遲使用，待PLT＞30×109/L或感染控制后繼續使用。使用硼替佐米前給予地塞米松40 mg加0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注。然后取0.9%氯化鈉注射液 3.5 mL 溶解硼替佐米(3.5 mg/瓶)，濃度 1 mg/mL。取2.1 ～2.8 mg靜脈推注，時間3 ～5 s。注射2 次/周，連續2周(即第1、4、11 d注射)后停藥10 d(第12 d～21 d)，3 周為1個療程。一般治療2～8個療程。腎損害的防治:包括大量輸液、適當利尿及糖皮質激素的應用以降低血鈣，堿化尿液及口服別嘌醇以降低尿酸，必要時予血漿置換療法以改善高黏血癥、清除血中輕鏈蛋白，有2例患者腎衰竭給予血液透析治療。

2 護理

2.1 心理護理:MM病因不明確，治療效果不理想，尤其是伴有腎功能衰竭的患者，由于該病病程長，病情重，患者容易出現焦慮、恐懼、煩躁，思想負擔較重。因此，在整個治療期間應加強與患者及家屬的溝通交流，讓家屬配合醫務人員對患者進行心理疏導，讓患者感受到自己在家人心目中的重要性，減輕不良反應的發生［4］。鼓勵患者與病情緩解的病友交流，增強戰勝疾病的信心。對于心理承受能力較差的患者采取保護性醫療。本組患者中，有2例有自殺傾向，1例患者在與家屬發生爭執后割腕自殺被及時發現，經治療及心理疏導后情緒穩定，配合治療。

2.2 骨痛的護理:評估患者疼痛的部位、性質、程度，制定適宜的護理措施。保持病室安靜、整潔、舒適，空氣新鮮，控制探視人員，減少不良刺激。加強與患者的溝通，表示對其理解、關愛，用看電視、聽音樂等方法轉移患者注意力。同時，做好家屬的工作，取得親人的關愛和支持。必要時遵醫囑給以止痛劑，如美施康定、強痛定、多瑞吉貼等，也可進行局部理療、封閉或放射治療，以減輕癥狀。

2.3 預防感染:化療后患者常有白細胞下降、血小板減少、機體免疫力降低，患者少尿期水腫明顯，長期臥床活動少，機體抵抗力弱，容易感染，一旦發生感染將會加重病情甚至導致病人死亡。所以，要保持室內空氣新鮮，開窗通風2次/d，15～20 min/次，病室用紫外線照射2次/d，1 h/次，地面、床單位用84消毒液擦拭，床頭、被服、病衣勤更換。囑患者深呼吸，給予拍背、更換臥位。減少探視，禁止與上呼吸道感染患者接觸。減少侵入性操作。血液透析的患者操作時必須嚴格無菌操作，防止逆行性感染的發生。由于水腫、血循環受阻和尿素刺激等原因，患者皮膚極易感染，破損，護理人員應做到“七勤”［5］，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤交代、勤檢查，防止褥瘡的發生。本組有1例患者由于并發重癥肺炎，引起呼吸衰竭死亡。

2.4 化療期的護理:鼓勵患者多飲水，如果不能進水可采取靜脈補液，以促進藥物在腎臟的排泄，減少腎臟的損害。另外，還可通過口服別嘌呤醇以抑制尿酸合成，堿化尿液，避免腎損害性檢查等［6］。觀察尿量并保持尿量在3000 mL/d以上，以促進腎臟病理性有形成分的排出。同時，避免使用加重腎臟損害的抗生素。隨時檢查肝功、血常規，若白細胞低于4×109/L應停止化療行保護性隔離。給予低鹽、低脂、優質蛋白質、多維生素飲食，避免辛辣、油炸、干硬食物。禁食含嘌呤高的食物，如動物肝、腎、心、魚卵等，以免尿酸增加而加重腎臟負擔。鼓勵患者多食新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，必要時應用果導、開塞露幫助排便。當病人出現惡心、嘔吐時，我們應給予心理支持，必要時遵醫囑給止吐藥。化療靜脈用藥時，應防止藥物外滲，如發生外滲，立即用5 mL注射器抽出滲漏部位藥液，再用0.25%普魯卡因1 mL加地塞米松5 mg做局部環形封閉，抬高患肢，冰袋冷敷或50%硫酸鎂濕敷，阻止藥物與組織細胞相結合，阻斷局部惡性傳導。有條件者應選用經外周中心靜脈置管(PICC)給藥。

2.5 預防出血:患者往往出現凝血機制不良，有合并出血的癥狀。在患者血小板低于20×109/L時，囑其絕對臥床休息，密切監測患者的血小板變化及出血的癥狀和體征，防止自發性出血的發生［7］。盡量避免人為創傷，如需穿刺時應盡量選用小號針頭，必須快速、準確，注射后按壓穿刺部位5～10 min。避免腹內壓增高引起出血。排便后用1∶5000高錳酸鉀坐浴清潔。指導患者勿用手挖鼻孔和用力擤鼻，使用軟毛牙刷刷牙，忌用牙簽剔牙。保持口腔清潔，指導和協助患者用鹽水或硼酸水、雙氧水于早晚和餐前后漱口。

2.6 血液凈化護理:多發性骨髓瘤合并腎功能衰竭患者血漿中存在大量單克隆免疫球蛋白，常合并高黏滯綜合征(HVS)，高鈣血癥，本－周氏蛋白尿等損害腎功能因素，化療也可以加重腎功能損傷。在化療充分水化的同時，及時予以血漿置換，避免化療引起的腎功能進一步惡化。在血漿置換護理過程中，要嚴格監控抗凝劑置換液的用量和注入速度，防止出血及肺水腫的發生。做好靜脈穿刺和維護好血管通路，對危重患者應配合醫生在床邊進行連續血液凈化治療。血液透析期間患者易致營養代謝紊亂，透析在清除毒素的同時還要及時糾正水、電解質平衡紊亂。在兩次透析之間要保證患者有適當的液體攝入而又不至于過度增加心臟負荷而發生充血性心力衰竭。同時應適當補充維生素B1、B6和葉酸等維生素。加強對血透靜脈穿刺點的觀察。觀察局部有無滲血及血腫形成，定期松開包扎帶，觀察遠端末梢循環，以免形成壞死。每日局部用碘伏、酒精消毒1次，更換敷料，局部限制活動。

2.7 防止病理骨折:由于骨髓瘤細胞腔內大量增生的同時由基質細胞衍變而來的成骨細胞過度表達，IL－6激活破骨細胞，導致骨質疏松甚至溶骨性破壞，活動不當或扭傷均可發生自發骨折，多見于肋骨、鎖骨下、胸椎和上腰椎。應給患者睡硬板床，保持患者舒適臥位，翻身時要注意沿身體縱軸同時翻身，避免托、拉、推［8］。設床護欄，防止墜床，囑患者起坐、行走要緩慢，同時有家人陪護，防止意外發生。

3 結果與評價

12例腎功能不全的MM患者中，化療有效10例，其中腎功能逆轉8例，血肌酐水平下降并持續穩定在133 μmol/L以下，生存期15.3～34.9個月，1例發展至慢性腎功能衰竭，血肌酐＞178 μmol/L，患者在化療后兩周發生粒細胞缺乏合并重癥肺炎，引起呼吸衰竭死亡。化療無效1例，放棄治療，自動出院。12例患者無1例發生出血及病理性骨折，無褥瘡發生。由此可見，肌酐水平和腎功能的可逆性是患者生存預后因素，所以，預防感染及腎功能損害尤為重要。

4 結論

MM患者腎臟損害是多種因素所致，感染、脫水、高鈣血癥、高尿酸血癥、骨髓瘤腎病、輕鏈腎病、增生性腎炎、腎淀粉樣變及瘤細胞直接侵犯腎臟實質等。其中骨髓瘤腎病是造成腎功能不全的主要原因。臨床表現有蛋白尿、管型尿、甚至急性腎功能衰竭，常在起病時即發生甚至成為唯一的首發表現。腎損害是MM最常見和嚴重的并發癥之一，為僅次于感染的致死原因。因此，要求護理人員應該有豐富的理論知識、臨床經驗及操作技能，做到早期發現，早期治療，尤其要注意監測血鈣、血尿酸的變化。并且在嚴密觀察患者病情變化的同時，給予有力的心理支持非常重要。通過對多發性骨髓瘤合并腎功能不全患者的護理，深深體會到，預防感染、避免腎損害因素，防止腎功能的進一步損害，同時對患者實施整體護理，可大大提高患者的生活質量，最大限度的延長患者的生存期。

［1］ 王孟昌，陳麗梅，王懷宇，等.萬珂在治療多發性骨髓瘤中的臨床應用［J］.陜西醫學雜志，2011，40(2):204.

［2］ 沈桂榮，趙巧艷，朱麗娜.多發性骨髓瘤的護理［J］.包頭醫學院學報，2008，24(3):298 －299.

［3］ 張之南.血液病診斷及療效標準［M］.北京:北京科學出版社，2007:232－233.

［4］ 傅國英.硼替佐米聯合地塞米松治療多發性骨髓瘤患者的護理［J］.現代實用醫學，2012，24(1):105 －106.

［5］ 王斐.19例慢性腎功能衰竭護理體會［J］.中國醫藥指南，2011，9(22):143 －144.

［6］ 黃艷紅.多發性骨髓瘤的臨床護理［J］.當代醫學，2010，16(10):129－130.

［7］ 董群榮.多發性骨髓瘤合并腎功能衰竭21例護理體會［J］.貴州醫藥，2010，34(4):383 －384.

［8］ 鮑紅霞，柯鴻，呂曉娟，等.慢性中性粒細胞白血病合并多發性骨髓瘤患者的護理［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21(9):994－995.