胰十二指腸切除術后并發胰瘺患者的腸內營養護理

汪妍妍，陳 娟

(江蘇省蘇北人民醫院，江蘇揚州225001)

胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)是治療胰頭及壺腹部惡性腫瘤的經典術式，手術時間長、切除范圍廣、創傷大、出血多，術后各種并發癥發生率為30% ～50%［1］。胰瘺一直是最常見、最嚴重的并發癥之一。胰瘺的早期發現、規范的治療護理及合理的腸內營養支持是防止其產生嚴重后果的關鍵。2012年1月至2013年6月，我們共收治15例胰十二指腸切除術后并發胰瘺的患者，在常規的治療護理基礎上給予合理的腸內營養支持護理，取得了滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組15例，男6例，女9例;年齡48～73歲，平均63歲。壺腹部癌4例，胰頭癌7例，十二指腸乳頭癌4例。術前均經B超、CT和(或)MRI檢查，還有經ERCP檢查確診，術后由病理檢查所證實。胰瘺判斷標準:術后3 d腹腔引流液中淀粉酶濃度超過正常血清淀粉酶濃度的3倍，24 h引流量大于50 mL，持續7 d以上;放射學造影證實存在胰瘺。15例患者均證實為胰十二指腸切除術后并發胰瘺患者。

1.2 方法:本組患者均行胰十二指腸切除術，術前插胃管、留置導尿管，術中留置腹腔引流管、鼻腸管，將各引流管接菌引流袋固定好，并留置有腹腔雙套管。所有患者術后均接受常規的生命體征監測、血糖監測、腸內營養支持及引流管護理等。15例術后并發胰瘺的患者均伴有不同程度的營養障礙，術后發生胰瘺的時間為術后4～7 d。

2 結果

本組患者術后20～25 d后胰液的引流量明顯減少，35～40 d后胰瘺痊愈，無死亡病例。

3 術后腸內營養支持方法

腸內營養(enteral nutrition，EN)作為胰十二指腸術后重要的營養方式，已被廣泛應用于臨床。本組胰瘺患者伴有一定程度的營養吸收障礙，主要是因胰液外瘺、蛋白丟失、長期消耗及禁食造成［2］。EN能提供足夠的熱量和氮源，促進蛋白質的合成，能盡快糾正機體的負氮平衡，減少術后高代謝反應引起機體能量貯備和瘦肉體組織喪失［3］，減少并發癥有重要意義。經鼻腸管持續給予EN制劑可改善病人營養狀況，盡可能少的刺激胰腺分泌，甚至可以抑制胰腺外分泌，對促進胰瘺愈合有著重要作用。腸內營養制劑一般選擇短肽型制劑(百普利)104.6 KJ(25 kcal)/(kg/d)。術后2 d開始注入腸內營養液，為總需要量的1/2，術后3～4 d可增至全量［4］。并使用腸內營養泵，起始速度為(20～30)mL/h，以后每24 h增加20～30 mL/h，逐日遞增，最大速度為(100～125)mL/h。EN時非蛋白熱量為25～30 kcal/kg·d，氮量為0.2 ～0.24 g/kg·d，非蛋白熱量與氮量比為100 ～150 kcal。

4 腸內營養護理要點

4.1 心理護理:大多數患者對腸內營養有恐懼心理，尤其是經鼻腸管腸內營養的患者，鼻部有不適感，容易產生抵觸心理。所以在實施腸內營養之前，護士應詳細解說腸內營養的作用、重要性及實施方法。并說明置鼻腸管是PD術后實施腸內營養的重要保證。告知患者及家屬的配合要點，并經常與其溝通，使患者能樂觀積極地配合治療和護理［4］。

4.2 保證鼻腸管的在位和通暢:在位，就是留置并妥善固定鼻飼管是腸內營養順利進行的基礎，在進行各項護理操作時防止鼻腸管脫位，鼻腸管留置成功后在鼻腔處做好標記，記錄插管深度，以醫用膠布將鼻腸管固定于鼻尖處［5］。每班檢查鼻腸管外露長度，注意膠布有無滑脫、移動等。輸注暫停時，鼻腸管外露端用無菌紗布包裹，在耳垂處妥善固定，并要保持鼻腸管體外部分清潔。通暢，就是防止鼻腸管堵塞，遵守“三沖洗”原則，即輸注腸內營養液前后沖洗、注藥前后沖洗、輸注期間每4～6 h沖洗［6］。注意以下幾點:①每瓶營養液輸注前，要用30～50 mL溫開水或溫生理鹽水沖洗鼻腸管，輸注期間，也需要1次/(4～6)h沖洗鼻腸管，輸注后要用30～50 mL溫開水或溫生理鹽水30～50 mL脈沖式沖管，剩下1～2 mL時正壓封管［7］;②腸內營養液使用前搖勻，輸注過程中由于各種原因暫停輸注，需用30～50 mL溫開水或溫生理鹽水沖洗鼻腸管，防止腸內營養液長時間存留于導管內變質凝固而堵塞管道;③即使在停止輸注期間，也要常規1次/(4～6)h沖洗鼻腸管;④禁止經鼻腸管輸入有渣流質或藥物;⑤如果鼻腸管堵塞，可嘗試反復低壓沖洗，切勿加壓沖洗導管，若仍堵塞可用胰酶和蘇打液反復沖洗。

4.3 防止EN過程中的細菌污染:由于腸內營養液含蛋白質和糖類等營養成分，是細菌生長繁殖的良好培養基，而且空腸內沒有胃酸的殺菌作用，因而對腸內營養液的細菌污染要特別注意，要按無菌操作進行，營養泵管24 h更換1次。每瓶腸內營養液(500 mL)懸掛輸注時間不超過8 h，腸內營養液開啟后立即使用，如暫不使用，需放置冰箱保存，并在24 h內使用。

4.4 掌握好輸注的“四度”:輸注腸內營養液時掌握好“四度”，即濃度 0.75 KJ/mL;溫度 37 ～40℃;速度≤120 mL/h;床頭抬高30°～45°［6］。EN液濃度和量的增加遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則，先增加量，后增加濃度，兩者不可同時增加。速度過快或溫度過低可使腸內滲透壓增高或刺激腸黏膜，使腸蠕動加快，造成腹瀉，輸注期間患者排便增加是普遍現象，但應控制在3次/d以內。

4.5 EN實施的監測:行腸內營養的患者應每日檢查腹部，監測腸鳴音的變化，嚴密觀察患者胃腸道反應，觀察大便的顏色、性狀及量，并注意其主訴。嚴密監測患者水、電解質及血糖變化，準確記錄24 h出入量。若患者出現腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、營養液返流等情況，應立即暫停腸內營養液，及時向醫生提供患者相關病情記錄，護士協助醫生迅速查找原因并積極處理［4］。腹瀉者留標本作常規檢查及糞便培養。

4.6 并發癥的預防及護理:①腹脹，由于胰瘺所致腸道消化吸收功能障礙，易造成嘔吐、反流。腸內營養過程中，體位是防止反流、誤吸的重要因素。并采用小腸節律運動的方法進行輸注。②腹瀉，在腸內營養中的發生率為10% ～20%［4］。引起腹瀉的主要原因有腸內營養液的滲透壓過高、輸注速度過快、溫度過低、患者低蛋白血癥等。因此，腸內營養液開始輸注時速度宜慢，以20～30 mL/h為宜。合并低蛋白血癥者，通常使用50%濃度的能全力或百普力，但可適當增加腸內營養液的蛋白質含量。③誤吸，誤吸是腸內營養中最嚴重的并發癥。原因在于胃排空障礙，腸內營養液反流所致。Heyland等［8］通過33例患者的試驗得出，十二指腸或空腸喂養，可明顯降低胃食管反流和誤吸的發生。為預防誤吸我們應做到:妥善固定鼻腸管，防止鼻腸管移位導致誤吸;取半臥位或床頭抬高30°～45°，防止腸內營養液反流誤吸;及時監測胃殘留量(1次/4 h)，若胃殘留量＞200 mL，可應用促胃腸動力藥物;注意觀察，若患者突然出現嗆咳、呼吸急促或咳出帶有營養液的痰液，應疑有誤吸的可能，應指導患者咳嗽，排出吸入物及分泌物，需要時吸痰。④水、電解質失衡、血糖紊亂等代謝并發癥，定期監測電解質、血糖、體重的變化等，準確記錄24 h出入量。

5 小結

15例胰瘺患者通過規范化的治療、腸內營養的支持應用及良好的護理，術后35～40 d后胰瘺痊愈，充分說明了腸內營養的合理應用可促進病情的恢復，減少胰瘺所引起的更嚴重的并發癥，從而縮短住院時間，降低治療費用。同時，在腸內營養支持的過程中，鼓勵患者早期下床活動［9］，以促進瘦肉體的合成，使肌纖維變粗，增加體能，減少并發癥的發生，同時還要加強腹腔雙套管的護理，提高護理人員的專業知識及技能，做好相應的專科護理，對保證腸內營養支持的療效具有重要意義，從而促進患者的全面康復。

［1］ 駱松輝，龔時文，龐泓.惡性腫瘤病人胰十二指腸切除術后胰瘺及膽瘺的防治［J］.世界腫瘤雜志，2006，5(1):41 －42.

［2］ 黃建業，劉芳，顧琴，等.胰瘺患者的護理體會［J］.解放軍護理雜志，2007，24(9B):66.

［3］ 余艷.胸心外科手術患者的營養評估與護理［J］.護士進修雜志，2012，27(15):1365 －1367.

［4］ 陳敏.經螺旋形鼻腸管行腸內營養患者護理的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2011，17(3):364 －366.

［5］ 王雪嬌，徐滔.腸內營養的研究進展［J］.中華現代護理雜志，2011，17(36):4519 －4520.

［6］ 冷飛燕，趙金龍.機械通氣患者腸內營養同時行胃腸減壓對呼吸機相關性肺炎的影響［J］.中華護理雜志，2012，479(6):504－505.

［7］ 汪生梅.重癥急性胰腺炎患者早期腸內營養的觀察和護理［J］.實用臨床醫藥雜志，2009，5(9):39 －45.

［8］ Heyland DK，Drover JW，Novak F，et al.Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaa－piration results of a randomized controlled trial［J］.Cret Care Med，2001，29(8):1495 －1501.

［9］ 陳娟，謝萍.保留幽門胰十二指腸切除術后胃癱的護理體會［J］.哈爾濱醫藥，2012，32(1):74 －75.