腰椎減壓術后坐骨神經痛的影響因素及對策分析

馬東弟 楊振建 宋錦旭 高志峰 孫立恒 潘學文

腰椎管減壓術或聯合椎弓根螺釘內固定治療術是腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥及腰椎滑脫等癥的有效治療方案，其可緩解患者的臨床癥狀、提高患者的生活質量，療效安全可靠，在臨床廣泛應用［1，2］。筆者在臨床實踐中發現部分患者在行腰椎管減壓術治療后出現無椎管內致壓因素，仍出現劇烈坐骨神經痛癥狀，其表現為術后短期內發作，1～2 d后癥狀減輕，再轉為根源性下肢串痛，患側肢體多發，也可見健側肢體或雙下肢疼痛，部分患者經治療后1～2個月仍可見陣發性疼痛。劇烈的坐骨神經痛給患者帶來了較大的痛苦，對治療和預后產生了一定的負面影響。本文著重對其誘發因素進行分析，并提出建議性對策，旨在為該并發癥的臨床處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院骨科2009年2月至2013年8月接受腰椎管減壓術或同時接受椎弓根螺釘內固定治療術后突發無致壓因素出現劇烈坐骨神經痛的患者17例作為研究對象。其中，男7例，女10例;年齡38～75歲，平均年齡(56.0±7.9)歲。腰椎疾病類型:復發性椎間盤突出癥2例，單純性腰椎間盤突出癥3例，真性腰椎滑脫癥5例，腰椎管重度退行性狹窄7例。手術方式:椎管減壓術6例，椎管減壓術聯合椎弓根螺釘內固定術10例，椎板植骨術1例。劇烈坐骨神經痛發病時間:3例患者于麻醉蘇醒后12 h發作，其余患者于術后24～48 h內發作。臨床癥狀:患側肢體疼痛13例，雙側下肢疼痛3例，單純健肢疼痛1例，均表現為刀割樣、撕裂樣下肢串痛。臨床檢查:圍手術期間患者體溫未見異常，血清CRP和ESP未見異常，體格檢查未見固定壓痛點，CT掃瞄未見致壓物壓迫神經根及椎間隙感染。

1.2 治療方法 主要采用鎮靜、脫水、神經營養及抗炎治療，具體如下:口服磷酸可待因片30 mg、苯巴比妥片60 mg及復方去痛片(2片)，3次/d;地塞米松注射液10 mg溶于20%甘露醇注射液250 ml靜脈滴注，1次/d;賴氨匹林散(來比林)1.8 g溶于0.9%氯化鈉溶液250 ml靜脈滴注，1次/d;老年患者加用復方骨肽50 mg改善癥狀;椎管壓力較高者服用乙酰唑胺片抑制腦脊液分泌，降低椎管壓力;適當抗感染治療。治療中耐心告知患者治療進展及導致疼痛的原因，消除患者疑慮，爭取其最大程度的配合治療。

2 結果

本組17例病例經積極治療后，坐骨神經痛癥狀全部消失，16例患者疼痛發生后12～24 h消失，1例患者陣發疼痛至治療第35 d后消失。隨訪6個月未見坐骨神經痛復發及其他并發癥發生。

3 討論

腰椎管減壓術或聯合椎弓根螺釘內固定治療術后并發坐骨神經痛是一個較為復雜的問題，多數學者對其發生的原因進行了分析，歸納起來主要包括［3］:(1)手術損傷神經根及導致椎管內血腫形成壓迫神經;(2)內固定系統松動或脫落;(3)椎骨融合問題，椎管減壓未行融合或減壓后融合過度，均可造成鄰近節段脊椎不穩定。但本組病例腰椎管減壓術或聯合椎弓根螺釘內固定治療術均較為順利和成功，未發生上述問題且未見致壓物壓迫神經根及椎間隙感染。有學者［4］報道表明脊神經后支性疼痛為術后并發無致壓因素劇烈坐骨神經痛的原因之一，但該類疼痛主要表現為持續性鈍痛，且疼痛不超過膝關節，與本文患者表現的串痛不相符。結合本文實際，筆者分析本組病例誘發劇烈坐骨神經痛的影響因素，可能包括以下幾點:

3.1 神經根病理環境突然改變后的“不適應”癥狀。多見于腰椎滑脫癥狀的患者(發生率為29.41%，5/17)，長期的腰椎滑脫導致神經根對滑脫后的神經通道產生了適應性，行腰椎管減壓術治療后，腰椎復位可對神經硬膜囊造成牽拉，導致局部神經根自身損傷的可能性增加［5］。但此種神經根自身損傷不易被觀察，影像學檢查也并未見病灶周圍陽性病變，屬于因張力改變而導致的病理性損壞，其自身修復需要一定的過程［6］。而在此修復的過程中，術后突發劇烈坐骨神經痛的可能性較大。因此，筆者建議，對于長期腰椎滑脫患者的復位治療應適度，避免追度求解剖復位，造成術后劇烈坐骨神經痛的發生。

3.2 節段性神經根周圍無菌性炎癥。由于神經根周圍血液及分泌液的聚集，加之神經根自身不易被觀察的微小手術損傷，導致了神經根周圍無菌性炎癥的發生［7］。該類患者術后可見短暫的根源性串痛發生，但CT及MRI掃瞄又未見致壓物，而經脫水、神經營養及抗炎治療后可較好的緩解疼痛，表明節段性神經根周圍炎癥為誘發術后無致壓因素劇烈坐骨神經痛的原因之一［8］。本組17例患者均經經脫水、神經營養及抗炎治療后坐骨神經痛緩解。

3.3 根“過敏”與根“衰竭”。有學者在骨科的臨床研究中提出了神經根“過敏”說，系指受壓神經根于術后得到減壓，同側神經根壓迫癥狀消失，但對側神經根敏感性明顯提高，即使受到輕微牽拉即可導致一過性劇烈疼痛的發生［9］。體現在本組資料中，表現為3例患者雙側下肢疼痛，1例患者單純健肢疼痛，可為健側肢體的疼痛作出合理解釋。而根“衰竭”則多見于側隱窩狹窄患者，其病根位于狹窄的骨性“走廊”內，減壓后呈現扁平狀，鞘膜恢復為圓柱狀，而術后突然局部供血，在神經根自身的敏感性作用下可統一發生一過性劇烈疼痛［10］。本組7例腰椎管重度退行性狹窄(7/17，41.18%)均可見黃韌帶肥厚，側隱窩狹窄，病變神經根在椎管內活動范圍狹窄;術中見硬膜外脂肪層消失，神經根腫大，術后發生劇烈疼痛。

綜合全文，神經根周圍環境改變、節段性神經根周圍無菌性炎癥以及神經根的超敏癥狀為影響腰椎管術后突發無致壓劇烈坐骨神經痛的因素，經鎮靜、脫水、神經營養及抗炎治療后可緩解。

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