神經電生理檢查在腰椎間盤突出癥診斷中的臨床價值

趙朝暉 吳華榮 張連鎖 徐偉坤 范會龍

我國老齡化的加重和人們工作生活方式的改變，腰椎間盤突出癥的發病率逐年提升，嚴重威脅患者的健康，帶來生理疼痛的基礎上還增加了患者心理負擔和家庭經濟負擔［1］。腰椎間盤突出癥病理機制在于腰椎間盤發生纖維環破裂、髓核突出等變化，馬尾神經、神經根、血管、脊髓等組織受壓迫而引發一系列臨床不良癥狀，主要誘發腰腿疼痛［2］。因而神經根損傷程度的檢測對于評價腰椎間盤突出癥的發病情況具有一定價值。電生理檢查可直接反映出神經根功能變化，故而成為臨床腰椎間盤突出癥診斷的一種重要手段［3］。本文總結臨床經驗，探討神經電生理運動/感覺傳導速度、H反射、針極肌電圖(EMG)在腰椎間盤突出癥臨床診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院2012年6月至2013年8月間脊柱骨科CT和MRI診斷確診為腰椎間盤突出癥患者80例作為研究對象，其中男48例，女32例;年齡22～78歲，平均(52.2±6.8)歲;發病時間15 d～半年，平均(3.2±0.4)年。患者臨床表現為:腰腿疼痛，腰痛伴發下肢放射性疼痛，棘間壓痛或放射性疼痛，脊柱側凸，腱反射異常，腰腿部部分區域存在感覺和運動障礙，行直腿抬高試驗陽性。病變部位:L4～5段48例，L5～S1段32例，L4～S1段2例。分型:中央型16例，單側型64例。超出兩節段病變者22例。排除合并周圍神經病患者。

1.2 方法

1.2.1 檢測儀器和條件:儀器采用丹迪公司的Keypoint肌電圖/誘發電位儀。恒壓矩形脈沖刺激器波寬0.2 ms。檢測條件為室溫，約25℃，患者皮溫為30℃以上。

1.2.2 檢測方法:運動/感覺神經傳導速度:采用表面電極檢查雙下肢脛神經、腓總神經運動傳導速度(MCV)、腓腸神經感覺傳導速度(SCV)、H反射。同心圓針電極檢查脛前肌、腓腸肌、椎旁肌等靜息狀態、大力收縮募集情況及小力收縮時限、波幅。

1.3 統計學分析 應用SPSS18.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學分析。

2 結果

2.1 神經電生理檢測結果 80例患者中，L4～5節段病變48例，電生理檢出異常28例，比例58.3%，包括EMG異常18例，H反射異常6例，傳導異常4例;L5～S1節段病變32例，電生理檢出異常28例，比例87.5%，包括EMG異常22例，H反射異常13例，傳導異常8例。L4～S1節段病變2例，電生理檢出異常1例，為H反射異常。

2.2 運動/感覺傳導 對80例受檢對象共檢測運動神經320條，感覺神經160例。其中運動神經動作電位波幅降低96條(30%)，運動末梢潛伏期延長，傳導速度減慢10條(3.13%)，運動傳導檢測異常率70%。發生SCV減慢5條(3.13%)，感覺神經動作電位降低3條(1.88%)，感覺傳導檢測異常率5%。

2.3 H反射 80例患者中，患側潛伏期延長22例(27.5%)，未引出H反射4例(5%)，振幅比對側降低幅度在50%以上者26例(32.5%)，H/M值＞1者2例(2.5%)，H反射檢測異常率72.5%。

2.4 針極肌電圖 本組中80例研究對象EMG檢測肌肉共240塊，發現220塊異常，異常率91.67%。異常肌肉塊表現為當受測肌肉處于松弛狀態時，EMG可見束顫、纖顫、下銳波等征象;當受測肌肉處于輕微收縮時，EMG可見平均時限增寬和多相波增多;當受測肌肉處于大力收縮時，EMG可見運動單位的電位數量減少。

3 討論

隨著年齡的增長，腰椎間盤易發生退行性生理改變，如遇不當外力，容易致使纖維環破裂，進而髓核突出而對周圍的神經根、血管、脊髓等組織產生刺激與壓迫，從而引發臨床腰腿疼痛等一系列不良癥狀，部分患者還可能伴發坐骨神經痛，受到心理和生理的病痛折磨［4，5］。神經根損傷程度對于反應腰椎間盤突出癥的病變程度具有一定價值，故應用電生理檢測對于臨床發現和評價腰椎間盤突出癥的發病情況具有積極的診斷價值［6］。

腰椎間盤突出癥的病理機制在于:一方面，由于退行性改變造成椎間盤內血液循環的減慢，供血不足使椎間盤自我修復能力降低，在受到較大擠壓及勞損后損傷明顯，較難恢復;另一方面，由于長期的慢性損傷，又加重了腰椎間盤的退行性生理改變。兩種機制相互作用，形成惡性循環，進一步加重患者患病程度，較為多見的病變節段為 L4～5段和 L5～S1段［7］。

傳導功能方面，由于腰椎間盤突出物刺激和壓迫神經根致局部的神經缺血，嚴重破壞了血-神經屏障，從而引發神經水腫和神經阻滯。神經根的壓迫時間越長，其局部缺血越嚴重，神經細胞因缺血缺氧而壞死，且不可逆轉，加重了神經纖維的缺損程度，進一步引起運動和感覺傳導的變性和相應的功能缺失。在本研究中，MCV和SCV的異常檢出率分別為70%和5%，腰椎間盤突出癥患者發病早期炎性刺激或輕微神經根壓迫，此時神經電生理檢查表現傳導速度和肌肉正常;隨著神經根壓迫加重，主要表現為運動神經傳導CMAP波幅降低，神經根壓迫嚴重出現波幅明顯降低，傳導減慢或者測不出。患者雖有感覺異常，但壓迫部位位于感覺神經節前，故檢查感覺傳導正常。合并周圍神經損傷患者，術后神經修復時間長。

H反射屬于脊髓單突觸反射，通過對脛神經沖動的電刺激，可經由感覺纖維至脊髓并觸發前角運動神經元，促使肌肉發生收縮反應。H反射檢測腰椎間盤突出癥可見患側反射潛伏期較健側延長，波幅較健側降低，或者引不出H反射。H反射對于S1神經根損傷程度的診斷具有敏感性，因椎間盤突出多累及背側根及經腹側根，故發病早期H反射即可表現出異常信號，有利于對腰椎間盤突出癥神經根損傷或周圍神經壓迫早期鑒別。

肌電圖檢查可記錄神經肌肉的電活動，對神經根壓迫的診斷，肌電圖有獨特的價值［8］。通過測定不同節段神經根所支配肌肉肌電圖，判定受損的神經根。一般情況下，L3～4椎間盤突出壓迫L4神經根;L4～5椎間盤突出壓迫L5神經根;L5～S1椎間盤突出壓迫S1神經根。所以根據腰椎間盤與神經根的關系，可推斷神經受壓的部位。

腰椎間盤突出以L4～5和L5～S1椎間盤突出的發病率最高，后外側突出是腰椎間盤突出癥最常見的病變類型之一［9］，其在生理結構上接受腰骶神經根，易致腰骶神經根壓迫和牽拉，造成神經損傷。本組研究中EMG檢查可見腰椎間盤突出癥患者肌肉檢查異常率達91.67%，由于肌肉組織的活動受神經支配，大量檢出的肌肉EMG異常提示病變屬于神經源性損傷，且呈根性分布。L5～S1節段椎間盤突出累及腓腸肌，而L4～5節段椎間盤突出癥累及脛前肌和腓骨長肌。椎旁肌由神經根后支支配，其神經源性損害是神經根受壓的直接證據。

總而言之，神經電生理檢查對檢測腰椎間盤突出癥患者神經根壓迫和周圍神經損傷情況具有重要的臨床價值，對神經根壓迫患者應及時手術治療，對并發周圍神經損傷患者術后肌力恢復慢時間長。

1 陳建，沈寧江，吳曉麗，等.皮節體感誘發電位在腰椎間盤突出癥診斷中的價值.中華神經外科雜志，2008，24:695-696.

2 鄒藝，劉英，李素榮，等.腰椎間盤突出癥58例神經電生理檢查分析.實用醫院臨床雜志，2012，9:201-202.

3 陳君長主編.骨科誘發電位學.第1版.西安:陜西科學技術出版社，2008.262-263.

4 Okubo Y，Kaneoka K.Electromyogmphic analysis of transverses abdominis and lumbar multifidus using wire electrodes during lumbar stabilization exercises.J Orthop Sports Phys Ther，2010，40:743-750.

5 劉淑艷，王琳，陳玉萍.神經電生理檢測在腰椎間盤突出癥診斷中的臨床價值.黑龍江醫藥科學，2013，36:18-20.

6 Dickx N，Cagnie B，Parlevllet T，et al.The effect of unilateral muscle pain on recruitment of the lumbar multifidus during automafic contraction.An experimental pain study.Man Ther，2010，15:364-369.

7 Imai A，Kaneoka K.Trunk muscle activity during lumbar stabilization exercises on both a stable and unstable surface.JOrthop Sports Phys Ther，2010，40:369-375.

8 侯樹勛主編.脊柱外科學.第1版.北京:人民軍醫出版社，2005.754-765.

9 王永平，李海旺.核心穩定性訓練對腰椎間盤突出癥患肢神經電生理的影響.內蒙古醫學雜志，2012，44:547-548.