廊坊市世界銀行貸款/英國贈款結核病控制項目實施效果分析

羅麗穎 徐萬春 畢占友 聶思琦

結核病是一種廣泛傳播的慢性傳染病，是全球關注的公共衛生和社會問題［1］。我國是全球22個結核病流行嚴重的高負擔國家之一，結核患者數之多居全球第2位［2］。河北省是結核病疫情比較嚴重的省份，廊坊市地處河北省中部京津之間，市轄2區、8縣(市)，人口405萬，2002年在全市啟動實施世界銀行貸款/英國贈款結核病控制項目(簡稱衛十項目)，至2009年項目實施近8年，全面推行現代結核病控制策略(DOTS)，極大的促進了我市的結核病防治工作，項目實施情況總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 廊坊市《世界銀行貸款/英國贈款結核核病控制項目》終期評估調查資料(2002年1月1日至2009年12月31日)、結核病防治季報、專報信息管理資料。

1.2 方法 肺結核患者發現、治療及管理方法嚴格按照《中國結核病防治規劃實施工作指南》［3］要求進行。指標計算按照《世界銀行貸款/英國贈款結核核病控制項目終期評估方案》及相關資料提供的方法進行。人口數字來自廊坊市統計局人口年鑒。

1.3 數據統計 采用Excel錄入數據進行統計分析。

2 結果

2.1 新涂陽病例性別、年齡發布 2002至2009年廊坊市新涂陽肺結核患者中男6 158例，占總數66.3%;女3 130例，占總數33.7%，性別分布男性高于女性。從年齡構成分布看，15～24歲年齡組患者數最多，構成比為18.2%，肺結核患者趨于年輕化。見表1。

表1 新涂陽肺結核患者性別、年齡分布情況

2.2 患者登記情況 廊坊市2002至2009年共發現活動性肺結核患者16 495例，其中涂陽患者11 295例，涂陰患者5 200例。肺結核登記率自2006年呈逐年下降趨勢。見表2。

表2 肺結核患者登記情況

2.3 肺結核可疑癥狀者初診來源情況 衛十項目實施期間(2002至2009年)，共檢查肺結核可疑癥狀者86 469例，其中因癥就診59 026例，占68.3%;轉診10 736人，占12.4%;其他 16 707例，占 19.3%。初診來源中的其他來源包括集中推薦、日常推薦、健康檢查、接觸者篩查，隨著大眾健康意識的提高和自2007年始推出的涂陽肺結核患者密切接觸者的免費篩查政策，使初診中的其他來源比例有增高趨勢。見表3。

表3 肺結核可疑癥狀者初診來源 例(%)

2.4 治療與管理 廊坊市嚴格執行《中國結核病防治規劃實施工作指南》治療方案，采取“DOTS”管理模式，涂陽肺結核患者治愈率一直保持較高水平，2002至2009年衛十項目實施期間登記涂陽肺結核患者11 295例，治愈10 910例，治愈率96.6%。其中新涂陽患者9 288例，治愈8 995例，治愈率96.8%;復治涂陽患者2007例，治愈1915例，治愈率95.4%，由于不規律治療和耐藥菌的產生，使復治涂陽肺結核治愈率呈下降趨勢。見表4。

表4 2002至2009年涂陽肺結核患者治愈情況 例

2.5 肺結核報告、轉診和追蹤情況 2006至2009年非結防機構網絡報告5168例疑似肺結核患者，轉診到位2 615例，轉診到位率50.6%;追蹤到位1 389例，追蹤到位率54.4%;總體到位4 004例，總體到位率77.5%，總體到位率逐年提高。見表5。

表5 2006至2009年肺結核報告、轉診及追蹤情況 例

2.6 社會效果和社會經濟效益 根據《全國結核病防治規劃(2001至2010年)》終期評估實施方案“成本效果/效益的估算”方法，按照結核病流行的自然趨勢，1個傳染源在1年內可傳染10～15個人［4］，一般新感染的人約有10%的人發病，未經治療情況下，死亡率為25%，根據此方法推算，衛十項目實施期間，廊坊市可避免新感染人數114 846人，避免新發患者11 484人，減少3 963人因結核病死亡，避免產生新發患者所減少的社會醫療費用782萬元(直接社會經濟效益)。通過治愈活動性肺結核患者，除了挽回患者治愈后個人的勞動力損失以外，還可以因避免傳染給其他健康人而產生的額外勞動力損失，從而為社會挽回近21.4億元的社會經濟價值(間接社會經濟效益)。

3 討論

3.1 成就與貢獻 (1)項目實施期間，廊坊市共檢查結核病可疑患者86 469人，發現并登記治療管理活動性肺結核患者16 495人，其中涂陽患者11 295人，涂陰患者5 200人;新涂陽患者治愈率96.8%，復治涂陽患者治愈率95.4%;全市項目地區DOTS策略人口覆蓋率達100%，結核病人得到規范質量管理，如期完成項目指標;(2)健康教育逐步深入，全民結核病防治意識得到增強;(3)免費發現和治愈了大量肺結核患者，減少了傳播和流行，取得了較大的經濟和社會效益;(4)初步建立了多部門合作、全社會共同參與的結核病防治可持續發展機制;(5)結核病防治機構能力建設不斷加強，省、市、縣、鄉、村結核病防治網絡體系逐步完善;(6)肺結核病患者歸口管理政策的逐步落實，結核病報告信息系統逐步完善;(7)加強督導管理，積極發現和規范治療肺結核病患者，有效減少了耐藥肺結核的發生;(8)結核病防治技術得到逐步推進;(9)為流動人口提供結核病控制服務，關注農民工健康，對于控制結核病疫情，阻斷結核病的傳播具有重要意義;(10)結核病防治走過的艱辛歷程，造就了一支不畏困難、勇于創新、甘于奉獻的結防隊伍。

3.2 經驗 (1)落實政府承諾，提高政府意識是目標實現的保證;(2)DOTS策略的推廣與擴展是結核病防治工作取得成效的關鍵;(3)項目活動與國家規劃相結合是項目成功的基礎;(4)配套經費的落實與管理保證了項目的順利開展;(5)穩定的結防隊伍是開展結防工作的重要保障;(6)融資模式和機制的建立，帶防治工作經費預算的計劃制定成為其他國際合作項目和結核病防治規劃實施的借鑒經驗;(7)結核病監控與評價系統在現代結核病控制策略中起到重要作用，是制定結核病防治策略和措施、評價結核病防治工作效果與質量、預測結核病流行趨勢的重要依據。

3.3 問題與不足 (1)項目資金、設備短缺，不能及時全部到位使用，配套經費落實困難，影響項目實施質量;(2)免費政策的范圍不足，未包括基礎輔助檢查和保肝治療的費用以及復治涂陰、耐藥患者、涂陰接觸者篩查的費用;(3)治療與管理模式單一，沒有考慮患者的個體差異;(4)把患者發現任務數作為考核項目實施進度和落實情況的主要指標比較機械，有待進一步完善;(5)項目培訓側重于上層領導的開發，越是最基層的實施者的培訓與質量越是難以保證，疏于考核，嚴重影響項目實施的真實質量;(6)基層結防工作者工作量、工作難度、醫療風險系數均較大，防治待遇相對匱乏，嚴重影響隊伍穩定性;(7)肺結核患者歸口管理不能全部落實;(8)流動人口、耐藥結核病、TB/HIV雙重感染、學校結核病控制面臨較大挑戰。

3.4 建議 (1)進一步強化結核病防治工作的重要性，加大各級政府及領導的重視程度，加大政府投入，解決衛十項目結束后防治經費不足問題;(2)加強資金、設備的采購與使用管理;(3)逐步擴大結核病免費范圍;(4)進一步加強基層結防機構培訓和隊伍建設，提高整體防治能力;(5)因人而異，提供不同劑量的免費抗結核病藥品;(6)加強健康教育，提高全民結核病防治意識;(7)結核病防治相關風險的法律保障有待出臺，從深遠考慮涂陽肺結核患者的隔離治療;(8)結防人員待遇亟待提高，確保隊伍的穩定性;(9)流動人口、耐藥結核病、TB/HIV雙重感染、學校結核病控制措施有待完善;(10)積極研發結核病簡單便捷的診斷技術和預防疫苗，從根本控制結核病。

1 馬玙.結核病的化學治療及面臨的挑戰.中國醫學科學院學報，2009，8:389-392.

2 張賀秋，趙雁林主編.現代結核病診斷技術.第1版.北京:人民衛生出版社，2013.5.

3 衛生部疾病預防控制司，衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心主編.中國結核病防治規劃實施工作指南.北京:中國協和醫科大學出版社，2008.10-69.

4 王隴德主編.結核病防治.第1版.北京:中國協和醫科大學出版社，2004.51.