肥胖患者外傷后胸椎6～7～8壓縮性骨折伴截癱全麻1例

李書河 呂航宇 王新波 董麗蘊

·病例報告·

肥胖患者外傷后胸椎6～7～8壓縮性骨折伴截癱全麻1例

李書河 呂航宇 王新波 董麗蘊

肥胖；胸椎骨折；截癱；麻醉藥，全身

1 肖水芳．重視防治睡眠呼吸障礙疾病外科治療并發癥.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010,45：353-355.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.20.067

056001 河北省邯鄲市中心醫院

R 614.2

A

1002-7386(2014)20-3199-02

2014-03-28)

患者,男36歲，身高172 cm，體重226 kg，外傷，雙下肢活動受限于2013年6月骨科收入院。經做核磁證實，胸椎6～7～8壓縮性骨折，椎間盤突出伴截癱。因病人超級肥胖，病房的床不能容納和承重患者，患者只能躺在自制木板于地面上。因患者超級肥胖并打鼾厲害，請耳鼻喉科會診，考慮有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，于是采用多導睡眠監測儀，對此患者行8 h以上的夜間睡眠監測，了解睡眠中呼吸紊亂指數(AHI)情況，并行鼻內鏡、纖維喉鏡、咽部檢查及X線等影像學全面檢查，了解患者阻塞平面.完善術前相關全面檢查。術前組織全院相關專家會診考慮麻醉和手術方案。由于OSAHS患者多有肥胖、短頸、縮頜等異常而致困難氣道，給氣管插管帶來了困難，易造成嚴重的呼吸道并發癥，此患者手術要求俯臥位，并且超級肥胖最好在清醒經鼻插管下自行加輔助翻身后施行全麻。患者入室前先改裝完善手術臺，因手術臺也不能容納患者，故而在手術臺兩側各加固兩塊金屬板，以便能容納和承重該患者。患者入室后，先在對接車上進行監測和麻醉。術前30 min肌內注射阿托品0.5 mg，入室后采用多功能生命監護儀連續監測病人監測心電圖(ECG)、無創血壓(BP)、平均動脈壓(MAP)脈搏氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率、腦電雙頻指數(BIS)、肌松監測(TOF)。10 min把控輸注右美托咪定0.8 μg，靜脈滴注地塞米松10 mg，鼻孔用呋麻滴鼻液滴鼻，收縮鼻黏膜，鼻腔內體積增大，更利于氣管導管的進入，然后用2%丁卡因行鼻黏膜的表面麻醉，用2%利多卡因行咽喉部表面麻醉，再用2%丁卡因2 ml環甲膜穿刺，注藥時囑患者吸氣后屏氣快速給藥，退針后，囑患者咳嗽，使藥液在氣管內分布均勻。然后用呋麻合劑再次滴鼻，反復2次行鼻腔和咽喉部表面麻醉。此時患者雖處于鎮靜狀態，但可隨時喚醒且合作。以2%利多卡因乳膏涂抹ID 7.5 mm加強型氣管導管，根據術前鼻內鏡檢查情況，經麻醉好且相對寬敞側鼻腔垂直面部置入氣管導管，直到鼻咽部。選用4.5 mm纖維支氣管鏡(以2%利多卡因乳膏涂抹)經氣管導管進入咽腔。囑患者深吸氣或伸舌以打開視野空間，看到會厭時可由助手由纖維支氣管鏡工作通道噴2%利多卡因1 ml 2次，使聲帶運動減弱，繼續進入聲門，見到氣管環后，朝氣管隆突方向繼續推進，由助手再次噴2%利多卡因約1 ml，表面麻醉氣管壁和氣管隆突。當纖維支氣管鏡前端快接近氣管隆突后，由助手將氣管套管順支氣管鏡插入氣管，撤出支氣管鏡后固定氣管導管。聽診兩肺呼吸音一致對稱。手術相關人員合作加囑患者自行翻身，使其翻到準備好的手術臺上，遂靜吸復合全身麻醉。分別推注芬太尼0.1 mg,咪達唑侖3 mg,丙泊酚200 mg,維庫溴銨8 mg誘導完成。靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度2～6 μg/ml及瑞芬太尼的效應室濃度3～6 ng/ml，復合吸入1%～3%異氟烷行IPPV 機械通氣。維庫溴銨維持肌肉松弛,BIS值維持在45～55。注意補液補血維持體液平衡，術中生命體征平穩。手術歷經3.25 h結束。術畢，自主呼吸恢復，患者潮氣量160～180 ml/次，翻身。停吸入麻醉藥， 靶控輸注調整為丙泊酚血漿靶濃度1 μg/ml及瑞芬太尼的效應室濃度2 ng/ml的濃度維持15 min后，VT 360 ml以上， 呼吸頻率25次/min，SpO2穩定94%～97%，PETCO237～42 mm Hg， HR 95 次/min,肌力恢復完全(TOF監測T4/T1>0.75)，給予新斯的明1 mg,停全部麻醉藥，接術后鎮痛泵。10 min后可聽從和做指令動作，呼之能睜眼，耐受氣管導管良好,拔除氣管導管，吸氧，能說話，能抬頭1 min以上。SpO2穩定98%，送返病房。術后病房訪視，患者生命體征平穩，無麻醉并發癥。

討論體重指數(BMI)=體重(kg)/身高(m)2>30 kg/m2為肥胖,在一般患者的麻醉誘導氣管插管時，困難插管發生率為1%～ 4%，而肥胖患者氣管插管困難發生率為13.2%,過度肥胖頭大頸短，胸骨上脂肪墊過厚，下頜和頸椎活動受限，常致氣管插管前維持氣道通暢困難，通常插管前需準備包括口咽通氣道、高聲門喉鏡、彈性導管管芯。故一般不易快誘導插管，應采取慢誘導氣管插管或者采用纖支鏡插管。此患者胸椎6～7～8壓縮性骨折，椎間盤突出伴截癱，且患者為過度肥胖同時合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)，同時考慮其俯臥位翻身困難，要求其在清楚狀態協助翻身，故最好選用表面麻醉后清醒纖支鏡氣管插管。OSAHS患者多存在困難氣道，對麻醉提出了高要求，麻醉醫師應該對OSAHS患者圍麻醉期困難氣道及應對處理其后果應給予足夠重視并且對患者舌根的位置和大小、舌骨和喉的位置、頸圍、頸椎活動度和下頜骨是否存在異常等，術前應進行充分評估[1]。

OSAHS患者多存在長期的睡眠不良或低氧血癥，中樞神經系統抑制藥易抑制呼吸，因此，建議選用短效鎮靜或可拮抗藥物再或者限制或小劑量使用鎮靜藥。如咪達唑侖或丙泊酚。若按患者實際體重給藥常將導致藥量過大，按理想體重用藥通常是不夠的，最合適的劑量是介于二者之間。肥胖患者藥物代謝動力學常常發生改變，這種改變是因為全身總水分減少、脂肪增加、血容量、心排出量、血漿三酰甘油和膽固醇及體內絕對水分增加所引起的。因此，親脂性藥物需要滿足誘導劑量大、分布劑量大和清除期延長等要求。咪達唑侖按體重比應用正常劑量，在代謝方面芬太尼與正常人無明顯差異。有報道稱丙泊酚應用于肥胖患者曾發生術中知曉的情況[1]，故建議肥胖患者輸注丙泊酚的速度與正常人無異。烷類麻醉藥在肥胖者的代謝范圍比正常人要廣，容易出現一高氟化物的水平，吸入麻醉藥以異氟烷降解最少，故本例以異氟烷作為首選，其血流動力學可控性較好。水溶性非去極化肌松劑如維庫溴銨按公斤體重給予正常劑量，但應監測神經一肌肉阻滯程度，盡量使用最低有效劑量，避免術后殘余效應。肌松值沒有恢復完全的時候，不能使患者清醒，容易使患者產生恐懼和瀕死感，所以本麻醉持續靜脈少量泵入丙泊酚和瑞芬太尼，起到鎮靜同時消除恐懼和瀕死感，待監測肌力恢復完全(TOF監測T 4 /T 1 >0.75)，給予新斯的明1 mg，SpO2穩定98%，才拔出氣管導管，待完全清醒安送病房。