基于補償機制改革的公立醫院財務管理工作創新

●喻鐘珂

基于補償機制改革的公立醫院財務管理工作創新

●喻鐘珂

要在市場經濟的環境中生存與發展，解決我國公立醫院發展過程中所遇到的困難，需要充分利用我國現階段醫院補償機制變革帶來的機遇，加強醫院財務管理，堅持財務管理工作創新。文章從醫院財務工作實際出發，分析了補償機制改革背景下醫院財務管理工作所面臨的經濟環境，從理財觀念更新、全過程財務管理、完善醫院全成本核算以及財務管理人員職業教育創新等多個角度，闡述了加強財務管理工作創新的設想。

公立醫院 補償機制 財務管理創新

公立醫院補償機制是指在特定的醫療體制環境中為保證公立醫院正常開展業務活動的需求、保障公立醫院提供醫療衛生服務及履行社會職責的再生產活動，對醫院發生的各項成本、費用支出所給予的制度性的補償安排。公立醫院支出包括人員經費支出（工資、福利費、社保費）、業務經費支出、設備購置和維修支出、基本建設支出、科研宣教支出等。公立醫院補償機制主要包括補償渠道、補償范圍和補償方式。采取不同的補償機制所產生的激勵約束作用進而會影響醫療機構的醫療服務行為和服務質量。

我國的公立醫療機構，特別是我國的公立醫院，同時具備公益性和經營性兩大特點。我國的公立醫院，絕大多數是非營利性醫療機構。一方面，作為公益性醫療機構，肩負著代表國家向人民群眾提供最基本的醫療服務的任務，具有非營利性的特點；另一方面，目前我國對大部分公立醫院實行的是“差額補助”的財政政策。但是由于財政補助的份額大大低于維持醫院正常經營所需的經費，因此，醫院要維持正常的經營活動，需要通過醫療服務或其他經管活動獲得必需的資金，所以公立醫院同時又具備經營性的特點。公立醫院的上述特點也決定了與其相對應的補償方式也會有所不同。經過多年的醫療體制改革，醫改已逐步進入深水區，醫院的補償方式也已經發生了重大的轉變，公立醫院的經營理念也發生了較大的變革。與之相對應，醫院財務管理也需要與時俱進，不斷更新財務管理觀念，抓住公立醫院補償機制改革所帶來的機遇，認真分析、充分運用財務管理創新的驅動因素，從而構建科學、合理、安全、高效的醫院財務管理模式，保障公立醫院財務管理工作在健康的軌道上運行。

一、我國公立醫院補償機制的現狀與變革

1.我國目前公立醫院的主要補償渠道。在當前我國的醫療體制下，我國公立醫院的補償方式主要有以下幾種：一是國家財政稅收補償。由財政部門根據各個醫院的隸屬關系、規模、醫院的專科特點以及國家醫療服務政策安排，分別按照不同的財政補助標準對醫院進行補償，同時對公立醫院進行稅收減免。二是建立各種專項基金，依據相應的政策安排對公立醫院進行補償，如國家有關部門通過建立醫療衛生基金、衛生發展調節基金、重點專科建設基金、重點學科建設補助、尖端醫療技術研發補助、衛生發展調節基金、農村衛生基金、扶貧衛生基金等以及社會團體組織建立的醫療衛生方面的基金項目。三是由省（區）根據國家統一的醫療服務項目規范以及本地區的經濟發展水平制定相應的醫療收費標準，并依照規定的收費標準進行醫療服務收費的方式進行補償。

2.國際上公立醫院補償機制的主要模式。在世界范圍內，公立醫院補償機制有以下兩種主要模式：即國民衛生體制下的以政府財政補償為主的補償模式以及實行社會醫療保險和商業醫療保險混合體制下的國家財政投入和醫療保險籌資的混合補償模式。各國公立醫院的補償途徑主要分為以下幾種：（1）政府財政補償。即政府通過財政補助的方式對醫院進行補償。（2）市場加保險的補償方式。在這種補償方式下，由政府會同醫院協會、醫療保險等部門制定醫療服務價格，醫院按服務項目價格或病種價格收費，根據不同的保險協議或醫療合同采取預付制或后付制支付方式；由患者個人、保險公司按相應比例進行支付。（3）藥品收入或藥事服務收費的補償方式。藥品加成收入或藥事服務收費一般占醫院收10%～20%的比例。（4）社會捐贈。作為一種輔助的補償方式，來自教會、慈善機構、社會各界的捐贈收入也是公立醫院補償來源的一部分。

3.公立醫院補償機制改革的政策背景。改革開放30多年來，我們己逐步建立了完善的醫療服務體系，也形成了多種形式、多層次的醫療費用分擔機制，使人民最基本的醫療保障需求能夠得到一定的滿足。醫療技術水平的提高和經濟社會的快速發展使人民群眾醫療保健的需求得到較大的保障的同時，也帶來了醫療費用持續上漲的新問題，出現了新形勢下“看病貴”的問題。同時，公立醫院的改革也取得了長足的進展，我國已初步形成了科學的公立醫院治理機制。在這種背景下，對公立醫院現有的補償機制加以重構，最終建立完善的社會化的醫療費用分擔機制就成了一種必然的要求。我國公立醫院補償機制改革，應在保持公立醫院公益性的前提下進行，即財政補助應是公立醫院補償的主要來源，以保障公立醫院向廣大人民群眾提前最基本醫療服務的能力；同時，通過采用以職工醫保、城鎮居民醫保和新農村合作醫療為主體的醫保體系，采取以預付制為主的多種支付方式相結合的模式進行補償，從而建立起規范公立醫院醫務人員的醫療行為和醫院管理部門的管理行為的有效的激勵約束機制。

二、補償機制改革對公立醫院財務管理的影響

2009年3月17日，國務院發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確要求，建立科學合理的醫藥價格形成機制。規范醫療服務價格管理。通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，發揮醫療保障對醫療服務和藥品費用的制約作用。同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。2012年8月，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室、中央編辦、衛生部、財政部、人力資源社會保障部聯合下發了《關于做好2012年公立醫院改革工作的通知》，進一步要求各試點城市以破除“以藥補醫”的傳統的補償機制為重點，進一步推進醫療衛生體制改革的完善與深化。2013年7月18日國務院辦公廳印發的《深化醫藥衛生體制改革2013年主要工作安排》更進一步提出，以取消“以藥補醫”機制為關鍵環節，按照政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開的要求，以補償機制改革和建立現代醫院管理制度為抓手，深化體制機制綜合改革。以上文件中多次提到關于補償機制改革的要求，顯示出我國的醫藥衛生體制改革已經把補償機制的改革作為一個攻堅目標之一。隨著醫藥體制改革的向前推進，醫院的財務管理也必須隨之發展。醫院的財務管理目標應該與促進經濟結構的優化和醫院功能的升級的總體改革目標相協調一致。這就要求醫院財務管理部門牢牢把握醫院經濟的宏觀走勢，充分完善單位內部會計制度建設，加強財務的監督管理職能，更好地維護醫院經濟安全。補償機制改革的進一步深化要求醫院財務管理水平適應新形勢的需要，在開放的市場經濟環境中，充分適應種種利益相互碰撞、相互博弈的現實，把適應市場、推動財務管理創新當成是醫院經營管理中的重點推動要素。

1.我國公立醫院財務管理的現狀。雖然經過了多年的改革和發展,我國的醫療體制尚不完善,公立醫院補償機制還不完善,與之相對應是，我國公立醫院在財務管理方面也存在著許多薄弱之處。

（1）財務管理觀念的落后和財務管理意識不強。過去，由于公立醫院長期在計劃經濟的框架下運營，醫院的財務管理活動受限于醫藥衛生體制、國家財政政策等客觀因素的制約，公立醫院的財務管理存在著一定的惰性，財務管理觀念的更新存在著一定的滯后性。同時，公立醫院是具有一定社會福利性的公益性醫療機構，享受政府財政的相關補助，加之公立醫院在市場份額方面的天然的優勢，所以，許多公立醫院只等著適應政策環境的變化，加強財務管理創新的壓力與動力不足，財務管理水平較為落后。

（2）財務管理人員的整體素質亟待提高。在公立醫院中，由于整體人才的建設是以醫療、護理部門為主，財務部門一般被視為輔助科室的角色。醫院對財務管理人員的來源要求不高，對其素質要求較低，因此公立醫院的財務管理人員的素質相比其他行業來說較低。在醫院內，財務管理人員不像醫務人員那樣，有較多外出學習、交流的機會，導致醫院財會人員知識更新較慢、應用水平較低。以上因素導致醫院的財會人員對財務管理的認識大多僅限于事后記賬，而不是事前管理、事后分析，很難提取出有價值的醫院財務活動信息并運用到醫院的經營決策中。因此，面對新的財務管理環境，公立醫院的財務管理部門必須下大功夫，提高財務管理人員整體素質。

（3）成本核算的目的不明確，方法不科學。近年來，由于醫療體制轉型和其它社會因素的影響，許多公立醫院之間互相攀比床位數、門診量和年收入的增長，增加收入成了醫院最重要的目標之一。但許多醫院在迅速擴大規模的同時，卻不能同時注重財務管理水平的提高，特別是不注重成本核算水平的提高。這將使醫院的經營成本和經營風險大大增加，長此以往，醫院將給自身留下沉重的負擔。現行醫院財務制度在核算原則和方法上與現代企業會計制度相差甚遠，無法科學地開展有效的成本核算，導致醫院的投資者、決策者和相關政府部門無法獲得真實、有效的經營信息和數據，從而也將影響醫院的可持續性發展。

（4）缺少具有前瞻性的綜合性財務分析與評價。由于長期受計劃經濟的影響，目前，國內許多公立醫院不重視財務管理數據的綜合分析，財務管理人員觀念落后，因循守舊，仍然是把大量的精力和時間用在標準化的記賬、算賬、報賬等基本的傳統技術層面，而缺少對醫院經營活動的事前事后的分析和控制。財務報告只關注過去不注意未來，缺少對醫院經營管理活動的整體的分析評價；偏重于貨幣性信息而對非貨幣性信息重視不夠，只反映醫院經營活動的結果而不能準確反映醫院經營管理活動產生的社會效益等方面的好壞，醫院財務管理分析報告缺乏相關性，只注重表面的浮華，而不關注管理質量的高低，容易引起醫院經營管理決策的失誤。

2.補償機制改革對公立醫院財務管理的要求。公立醫院補償機制的改革是整個醫療體制改革的重點和難點。由于其復雜性和深入性，補償機制的改革必然會引起醫院財務管理工作的變革。目前，對于公立醫院補償方式主要有財政補助、藥品加成收入、醫療服務收費三個方面，實行醫藥分家或取消藥品加成后，其補償渠道將減少為財政補助、醫療服務收費兩個方面。與之相對應，隨著社會保險的擴面與各種醫保系統的完善，過去的患者直接結算的醫療收費模式也將變為以總額預付制為代表的由醫保機構統一審核后進行結算的新的結算模式，這種新的醫療服務消耗的補償流程，要求醫院在財務管理方面加大投入，如果管理不善，醫院將會面臨巨大的損失。因此，補償機制的改革同時要求醫院財務管理的創新。財務管理工作是醫院整個管理工作的重心和關注點,是關系醫院的生存與發展的關鍵因素。

3.充分利用國家醫院體制改革的驅動因素，加強醫院財務管理創新。隨著現代醫院理念的確立，醫院財務管理戰略也成了醫院長期發展戰略的一部分。以新的醫療體制的確立和醫療保險制度改革為標志的補償機制的改革，要求醫院進一步完善醫院財務管理體系，創新財務管理模式，從而在激烈的醫療市場中立于不敗之地。

（1）進一步明確公立醫院財務管理目標，理清新形勢下財務管理工作思路。醫院財務管理水平的高低,直接影響到醫院經營成果的好壞。隨著醫療市場競爭的日趨激烈,創新性地做好醫院財務管理工作,對于提高醫院整體的經濟效益和社會效益,顯得尤為重要。片面地追求醫院盈利最大化和片面地追求醫院社會效益的最大化，是兩種有失偏頗的觀點，這是將醫院的在經濟層面上增強盈利水平與實現社會效益最大化錯誤地對立起來，都有悖于醫院的發展規律，不利于醫院財務管理目標的科學定位。隨著醫療體制和醫院補償機制改革的深入,醫院財務管理中存在的難點問題日漸顯露,如在思想觀念上、管理機制問題、人員素質等方面，醫院財務管理方面的不足之處將不斷暴露出來。

隨著公立醫院補償機制改革的深入，公立醫療在財務管理方面將面臨復雜的局面，新財務制度要求公立醫院將遵循收入按來源、支出按用途劃分的原則，科學調整醫院的收支分類結構，同時隨著醫藥分開改革進程的推進，藥品加成對醫院消耗的補償作用將進一步弱化；另外，作為補償機制重要組成部分的支付方式改革、醫保及新農合的全面覆蓋及其結算方式的改革等，都對醫院的財務管理部門在更新理財觀念、實施全過程財務管理、強化全成本核算、加強醫院資金的管理以及提高財務人員的素質等方面提出了新的要求。

（2）加強財務管理人員隊伍的建設，提高財務人員素質。近年來，各公立醫院基礎設施建設水平（包括財經部門的硬件設施）都有了長足的進展。但是，高水平的基礎設施必須在高素質的人的操縱下才能發揮最大的作用。由于公立醫院過去長期在舊的體制下運轉，真正投入到市場經濟環境中運營的時間并不長，因此，在部分公立醫院中重技術、輕管理的傾向依然存在，從而造成醫院的財務管理人員素質較低；同時，公立醫院的主要領導的大多是醫療業務出身，財務管理意識不強,只重視醫療業務管理,忽視了以價值管理為中心的醫院財務管理工作,這樣容易引起醫院的運行成本過高，造成醫院資源的浪費。由于醫院的財務管理工作專業性要求較高,需要面對的信息量越來越繁雜,與之相對應,財務管理工作對財務管理人員的素質的要求也越來越高。但長期以來,由于醫院側重于醫務人員的培養，而對財務管理人員的整體要求與培養投入不夠,這就使得一些醫院缺乏較高素質的財務管理人員。

人員素質與醫院整體發展水平不匹配，就造成了許多財務管理人員不能及時從表面的信息中發現管理中存在的更深層次的問題,這樣醫院的財務管理工作就不能做到及早發現與規避醫院發展中存在的風險，不利于醫院整體競爭水平的提高。目前補償機制改革不斷推進，以由此帶來的外部制約因素將大大增加，比如，醫保與新農合結算制度的改革、單病種費用的逐步實施、臨床路徑的推廣等等，所帶來的醫療收入管理問題，都沒有完整的經驗來套用，都需要財務管理人員提高自身素質，結合其他部門的工作實際進行財務管理流程再造。

（3）探索公立醫院財務管理模式的創新，提高財務管理的效率。醫院財務管理活動是醫院經濟管理活動的核心內容，醫院所有的發展規劃、經營決策都必須以醫院財務管理部門所提供的信息為依據，這些財務管理信息包括精準的財務管理數據、可靠的財務分析以及具有前瞻性的財務預測。同時要保護醫院經營成果的安全性、經營活動的效率性也離不開財務管理工作中的控制功能與評價功能。因此，只有不斷提高醫院財務管理水平，堅持財務管理工作創新，才能保證醫院的發展能夠適應不斷推進的補償機制等方面的改革的要求，保證醫院的持續健康發展。

一是強化財務管理工作的服務職能、參與職能和控制職能。補償機制的改革也要求傳統的財務管理模式的改革。首先,財務管理工作直接反映了醫院整體管理工作質量,是衡量醫院經濟效益和社會效益高低的重要方面。在新形勢下，財務管理部門理財觀念的更新是醫院在新的醫療市場環境中醫院財務管理成功與否的關鍵。因而要結合公立醫院補償機制改革所帶來的機遇，將理財的觀念融合到整個財務管理工作中。其次,結合電算化水平的發展，財務管理工作的重心要由傳統的單一的“算賬、報賬”向“管理”轉移；同時，傳統的財務管理工作也要結束獨立、封閉的工作狀態，逐步融入醫院的整體管理活動中去，以公立醫院補償機制改革為契機，充分利用現有的資源,達到增收節支、提高醫院資金使用效率的目的。

二是加強財務部門的內部隊伍建設，保障醫院資金安全。要進一步完善財務管理部門的內部控制制度和財務管理人員的監督措施，認真落實業務工作檢查制度，使組織和群眾監督落到實處；同時要建立有效的激勵機制，加強對財務人員的政治、思想、業務等方面的考核，對素質較高、成績突出的財務管理人員要大膽任用；同時對工作平庸、素質較低，要及時撤換或培訓。通過這些措施，不斷激發財務管理人員的積極性與創造性，激勵更多的財務管理人才脫穎而出。

三是充分因應公立醫院補償機制改革和國家各項醫療制度改革的架構，建立新時期的醫院財務管理模式。我國的職工醫保、城鎮居民醫保和新農合等醫保制度自建立至今，一直處在不斷的完善之中。同時，與公立醫院相關的各項改革也在不斷地推出。作為醫院的財務管理部門也需要在不斷的適應過程中逐步完善。因此，醫院財務管理人員既要嚴格遵循現有的醫院財務制度、會計制度，同時也要與時俱進，不斷學習新的財經理論，不斷創新財務管理模式。國家醫療收費制度改革、各醫保機構推出的新的結算方式以及醫療體制改革的推進，都會對醫院管理的改革特別是醫院財務管理模式的改革提出新的要求。比如，近年來不斷推進的單病種收費制度改革、臨床路徑的實施與推廣、醫保結算的嚴格控制等等，都需要醫院從自身建設出發進行適應性的內部管理模式重建。作為財務部門，則要從財務管理的精細化角度出發，充分利用現階段醫院信息化建設提供的便利，構建醫院全員、全過程、全覆蓋的財務管理新模式；同時，要在全醫院范圍內實施全成本核算，從以往的以獎金核算為導向的核算模式轉向醫院各個層級、全病種、全項目的全方位的核算模式，從而為醫院精細化管理提供財務管理方面的支撐。

總之,醫院財務管理是一項復雜的系統工程,醫院的財務管理的提高與完善也需要付出長期不懈的努力。為了適應公立醫院補償機制改革所形成的新的經濟環境，醫院管理者應當學習企業管理中成熟的經驗,把財務管理作為醫院管理中的重要組成部分來抓。這就需要我們堅持“統一領導、集中管理”的領導原則,按照現代醫院的管理理念,促使醫院財務管理工作由“會計核算型”向“財務管理型”轉變,讓全體醫院職工都認識到財務管理的重要性，樹立全員重視財務管理的新的理財觀念，共同努力，實現醫院資金運動的良性循環，以科學的手段實現經濟效益和社會效益的同步提高，從而使醫院在健康的軌道上發展。

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（作者單位：河南科技大學第一附屬醫院 河南洛陽 471003）

（責編：若佳）

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1004-4914（2014）01-109-03