城鄉一體化背景下遼寧省醫療保障制度改革研究

宋婉婷 陳 征 高書杰

城鄉一體化背景下遼寧省醫療保障制度改革研究

宋婉婷 陳 征 高書杰

伴隨著我國經濟的飛速發展，城鄉二元結構帶來的矛盾日益突顯，表現在工業與農業、城市與農村之間發展不均衡，城鄉差距越來越大，影響了我國城市化和現代化的進程。本文在簡要介紹遼寧省城鄉一體化的現狀及工作重點的基礎上，分析了在城鄉一體化背景下遼寧省醫療保障制度運行過程中存在的問題，并提出相應的改革對策。

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伴隨著我國經濟的飛速發展，城鄉二元結構帶來的矛盾日益突顯，嚴重影響了我國城市化和現代化進程。為了促進國民經濟全面、協調、可持續發展，實現城鄉一體化勢在必行。醫療保障制度作為城鄉一體化建設的重要組成部分，對于實現社會公平，促進城鄉人力資源雙向流動具有深遠的意義。本文在簡要介紹遼寧省城鄉一體化的背景、目的意義和工作重點的基礎上，通過詳細分析醫療保障制度在運行中存在的問題，提出了相應的解決對策。

一、遼寧省城鄉一體化的背景、內涵與意義

（一）遼寧省城鄉一體化的背景

城鄉一體化是現代化和城市化發展到一定階段，城市和鄉村融合的過程。國際經驗表明，當城市化水平達到50%左右時，是推動城鄉融合的最佳時機。目前，遼寧省的城市化水平已經超過了60%，全年城鎮居民人均可支配收入達到36469元，農村居民人均純收入16476元，城鄉居民收入比從1980年的1.8:1擴大到2012年2.21:1。如果加上城鎮居民的住房和醫療補貼，城鄉差距則更大。2012年，遼寧省生產總值達24801.3億元，其中，第一、第二和第三產業產業增加值比重為8.7∶53.8∶37.5?？梢姡|寧省工業占絕對主導地位，服務業呈迅猛上升趨勢，農村和農業處于弱勢地位，城鄉差距很大。農民的人均純收入如果扣除用作再生產投資的部分，城市居民的人均收入將超過農村居民純收入的3倍，城鄉之間的基礎設施、公共產品和社會保障的差距也越來越大。

（二）實施城鄉一體化的內涵及意義

實現城鄉一體化是要通過資源、技術、資金、勞動力等生產要素的合理化流動，達到以城帶鄉，以鄉促成，相互協作，優勢互補的目的，實現城鄉資源優化配置，城鄉經濟社會持續協調發展的目的。城鄉一體化的意義在于：

第一，通過城鄉統籌，可以逐步實現城鄉公共服務均等化，增進農村地區的發展動力，有利于改善農村的投資結構、產業結構和人口結構，真正為農村地區的生態化、現代化和產業化發展提供堅實的基礎。

第二，通過城鄉統籌，使城鄉雙向流動機制得以穩步推進，從而大大優化城鄉人力資源結構。

第三，通過城鄉統籌，帶動農村經濟的增長和產業升級。據統計，農村人均GDP每上升1000元人民幣，將釋放出城市3%的GDP增長能力。因此，城鄉一體化將帶動農村經濟增長和刺激城市產業結構的優化和升級，為城市現代服務業、商貿流通業提供廣闊的市場空間。

二、遼寧省醫療保障制度框架及運行現狀

醫療保障制度是社會保障體系的重要組成部分，是民眾的安全網，社會的穩定器。2009年3月17日，中共中央、國務院頒布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號）和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》，提出了構建包括公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系在內的“四位一體”的基本醫療衛生制度，其中醫療保障體系包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助四個部分。中國作為最大的發展中國家，從1998年開始建立城鎮職工基本醫療保險制度，2003年又啟動了新型農村合作醫療制度(以下簡稱新農合)試點，建立了城鄉醫療救助制度。2007年國務院決定開展城鎮居民基本醫療保險試點。三種醫療保障制度基本覆蓋了我國所有公民，為人民群眾的生命健康和經濟社會發展提供了強有力的保障。根據《遼寧省2012年國民經濟和社會發展統計公報》，到2012年末全省參加城鎮基本醫療保險人數1628.17萬人，其中參加城鎮職工基本醫療保險人數735.54萬人，參加城鎮居民基本醫療保險人數892.63萬人。參加城鎮基本醫療保險的農民工72.32萬人，減少12.71萬人。164個縣（市、區）開展了新型農村合作醫療工作，新型農村合作醫療參合率96.24%。全省列入新型農村社會養老保險試點地區參保人數3334.57萬人。

三、遼寧省醫療保障制度在運行中存在的問題分析

（一）基本醫療保險制度的銜接有問題，覆蓋面不全

1.城鎮職工醫療保險覆蓋面存在缺陷。表現在：部分企業不參保，有些關閉破產企業退休人員和困難企業職工未納入城鎮職工醫療保險。

2.城鎮居民醫療保險和新農合兩種制度的銜接存在一定問題。新農合制度的主體是農民，城鎮居民醫療保險的范圍是那些不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生，少年兒童和其他非從業城鎮居民。隨著城市化的進程加快，兩種醫療保險制度在覆蓋人群上出現了交叉。如：進城務工人員子女與家屬的醫療保險問題，在各地區一直是有爭議的問題；失地農民、“農轉非”人口以及部分農林漁場職工基本醫療保險問題值得關注。很多失地農民以及“農轉非”人口等對新農合制度的認可和信任度高，不愿意參加城鎮居民醫療保險。在允許這些居民自愿選擇時，很多身體健康的成年人愿意選擇參加新農合，有老、弱、病、殘的家庭傾向于選擇參加城鎮居民醫療保險，這種逆向選擇使城鎮居民醫療保險的平衡運行存在一定的隱患。因此，如何實現醫保制度的有機結合，是城鄉一體化背景下加強基本醫療保險制度改革將面臨的主要問題。

（二）三種醫保制度的籌資水平和報銷標準不一致，城鄉二元結構明顯

在當前的經濟水平條件下，我省城市和農村居民的社會保障體系還未達到一體化水平，主要表現在三種醫療保險制度的籌資與報銷水平不同。如：城鎮職工醫療保險是以當地居民和職工本人上一年度的平均工資為依據，職工所在單位和個人分別按照7%和2%的比例繳費，繳費水平高。新型農村合作醫療保險制度是按照當地的經濟發展水平以家庭為單位進行參保，每人一般繳納50元，各級政府再補助一部分，總籌資水平大概在200元左右。城鎮居民醫療保險制度把參保人群按照年齡劃分為不同的類別，實行不同的繳費標準，遠遠大于農民的繳費標準。三種制度在住院起付線和最高支付限額上也有差別，存在城鄉二元格局，有失社會公平。

（三）異地就醫問題沒有完全解決，給參保人員帶來很大不便

隨著社會的發展，異地就業、異地居住、短期旅游等情況越來越多，在異地就醫的人員也會越來越多。由于我省各市發布的醫療保險政策文件、繳費標準、支付標準和待遇享受等存在著差異，暫時還沒有辦法一下子在全省范圍內實行異地就醫結算，實現異地刷卡看病，這給參保人員就醫看病帶來不便。

（四）管理主體不一致給醫療保險制度的貫徹落實帶來一定困難

當前國內基本醫療保險制度分別歸勞動與社會保障部（廳、局）和衛生部（廳、局）兩個政府部門管理，配備兩套管理系統，這一方面會造成重復建設、資源浪費的現象，同時還會給三個制度的銜接帶來一定難度。

（五）醫療保險經辦人員數量不足，整體素質不高

隨著城鎮職工、城鎮居民醫療保險參保居民人數的不斷增加，醫療保險基層經辦人員數量不足，導致經辦部門工作任務繁重，經辦人員長期超負荷工作，影響了工作質量。據統計，我國基層醫保經辦人員與參保人數之比為1：5000，而瑞典為1：621，印度為1：1813。有些地區依靠臨時借調或聘用人員開展工作，雖然在一定程度上緩解了經辦工作的壓力，但由于缺乏專業背景和專門培訓，造成經辦人員綜合素質參差不齊，影響到工作質量和管理隊伍的穩定性。

四、城鄉一體化背景下遼寧省醫療保障制度的改革對策

（一）在制度層面上，打通身份壁壘，建立全省統一的醫療保障制度

為適應城鄉一體化建設的需要，對現行的醫療保障制度進行整合與完善，探索建立打破城鄉二元格局的遼寧省城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和農村合作醫療一體化運行模式和機制，實現社會保障制度由職工向居民、由城鎮向農村的延伸，為取消不同人群之間的待遇差別奠定了良好的制度基礎。

在籌資方式上，采取以政府主導的多元籌資方式。根據不同收入人群的需要，設計差異化的繳費標準和報銷待遇，使得每個居民都可以根據自己的支付能力和醫療保險需求，自由選擇適合自己的醫療保險產品和服務，滿足基于經濟收入的差異而導致的醫保需求的多層次性。此外，可以鼓勵和引導民營資本和其它社會資本特別是各種非政府組織的投資，進入醫療保險市場。

在保障能力和水平上，應在醫保基金“收支平衡、略有結余”的前提下，加大財政投入，適當提高經濟困難群眾的支付標準；同時根據各地不同的經濟發展水平，制定不同層次的支付標準，將醫?；鹩糜谧钣行枰木用裆砩?，增大基金的效用。

（二）在服務層面，建立一體化的服務管理制度

將城鎮職工、城鎮居民醫療保險和新農合都納入到一個政府部門管理，避免政出多頭，各自為政。

1.成立專業、獨立的醫療費用審查機構。鑒于醫療處方費用具有較強的專業性，一般的保險機構幾乎無力進行審查。為此建議成立專業的審查機關來審理。審理成員由保險機構代表、醫生代表、患者代表、公益代表4方組成，各方代表分別代表不同立場，以確保審理的中立、公正。在整個審理過程要民主透明，所有處方數據全部都按程序做記錄，且對醫院、保險機構要做到信息公開，避免醫院、藥局亂報醫藥費的情況。其次審理機構還負責統計醫療費用的數據，定期做統計報告，內容包括各醫院藥局、各地區、各年齡階段、各病種等的費用情況，并對外公開。上述詳實準確的數據記錄，可以為醫療改革提供可靠的依據。

2.積極探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，控制成本費用。

（三）在技術層面，構建城鄉一體化的醫療保障服務技術平臺

目前我省城鎮職工、城鎮居民和農村醫療保險所應用的管理軟件系統是各自獨立的，互不兼容的，因此，各級各類醫院的醫保中心需要配備兩組人員，執行兩種制度，操作兩個系統，這給患者、醫務人員和醫院財務管理人員帶來了很多不便。因此，研制、開發城鄉一體化的醫療服務技術平臺，實現參保人員信息資源共享，推行就醫“一卡通”，能夠有效解決異地就醫的難題。實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。允許參加新農合的農民在統籌區域內自主選擇定點醫療機構就醫，簡化到縣域外就醫的轉診手續。建立異地就醫結算機制，探索異地安置的退休人員就地就醫、就地結算辦法。制定基本醫療保險關系轉移接續辦法，解決農民工等流動就業人員基本醫療保障關系跨制度、跨地區轉移接續問題。

總之，實現城鄉一體化的醫療保障制度是遼寧省經濟社會發展到一定階段的必然要求，是一項利國利民的良好政策。盡快將這一政策落實，尚需開展深入細致的調查研究和相應的技術支撐。

[1]趙維良，趙東霞.遼寧城鄉一體化發展態勢及對策,大連海事大學學報(社會科學版)2011(2):12-14.

[2]馮少雅.我國醫療保障制度改革中的問題及對策，河南財政稅務高等?？茖W校學報，1999（2）：5-7.

[3]趙曼，呂國營.關于中國醫療保障制度改革的基本建議，中國行政管理，2007（7）：17-20.

[4]周李杰.淺談我國醫療保障制度的改革.北方經濟，2012（6）:97.

（作者單位：遼寧醫學院公共衛生管理學院）

本文系四川省醫事衛生法治研究中心2013年一般項目《城鄉統籌背景下我國醫療保障體系研究》（YF13-Y08）和遼寧醫學院校長基金-奧鴻博澤基金2013年大學生科技創新項目《城鄉一體化背景下遼寧省醫療保障制度改革研究》（2013-44）的研究成果之一。