高通量透析的研究現狀及進展

韓鸚贏

天津市第一中心醫院腎內科，天津 300190

高通量透析的研究現狀及進展

韓鸚贏

天津市第一中心醫院腎內科，天津 300190

在國內及國際關于腎衰竭等疾病的治療中，高通量透析作為先進性技術具有一定的優勢。為了更好的推進高通量透析的發展及為其他醫學工作者提供系統的相關研究借鑒，該文將對高通量透析技術到目前為止的發展概況，其他科研工作者針對其治療相關疾病進行的研究以及前景發展進行綜合性整理。

高通量透析；血液透析并發癥；中大分子清除

血液透析從出現至今為止已經發展了90多年，在我國的應用則是從20世紀80年代開始[1]，經過多年的不斷研究及發展，血液透析技術已經在全國各地普及。目前，許多治療中心的血液透析已經開始采用治療效果更好的高通量的血液透析。所謂高通量透析即通過高通量透析器對血液進行透析。高通量透析器是依據透析膜的通透性大小，也就是透析器超濾系數來定義的[2]。高通量指的是人工透析膜比普通透析膜有更好的水及溶質通透性，較大的膜孔能夠允許較大的分子包括毒性物質通過，進入透析液中[3]。這使得高通量透析對大分子物質有較高的清除率[4-5]。與常規血液透析相比，高通量透析在減輕患者并發癥，如甲狀腺功能亢進、皮膚瘙癢、高磷血癥、腎性骨病、腎性貧血、心血管疾病等方面有著較強的優勢。近年來關于高通量透析治療的研究很多，該文將對其進行綜述。

1 應用高通量透析的臨床疾病

1.1 血液透析治療腎病癥狀

腎衰竭及尿毒癥等腎病患者由于大部分或完全喪失了自身腎能力，無法清除血液內毒性物質，炎癥物質等，要采取體外血液透析的技術協助清理血液，進行血液透析。

1.2 維持性血液透析患者的顯著臨床癥狀

血液透析不能完全代替腎的排毒能力，進行血液透析的患者有一些臨床癥狀：皮膚瘙癢、高磷血癥、腎性貧血、腎性骨病、心血管疾病等。

2 通量透析技術原理[6-7]

2.1 彌散清除溶質

即依靠透析液兩側物質濃度差進行被動擴散。彌散清除溶質有限[8]。

2.2 對流清除溶質

與膜孔徑、溶質分子量、水清楚量有關，增加水的超濾量，可以提高清除率。這是主要清除方式。

2.3 吸附清除溶質

這是清除大分子物質的主要方式，透析膜吸附大分子物質，如白細胞介素，多肽等。

3 高通量透析改善血液透析并發癥的研究現狀及進展

3.1 皮膚瘙癢

現代血液凈化技術不斷改善，患者的生存時間不斷延長，生活舒適度也在不斷提升，然而現在仍然存在醫學技術解決不了的并發癥，其中皮膚瘙癢非常常見，在維持性血液透析患者當中發病率可以達到10%～60%。

皮膚瘙癢的發病機制不完全清楚，高秀、薄天慧、趙偉在2013年采取前瞻性、自身對照研究對維持性血液透析患者的皮膚瘙癢及部分生化指標進行了探究。研究表明可能與甲狀旁腺功能亢進，組胺異常分泌水平上升，體內中分子物質積累導致周圍神經病變，鈣磷代謝失衡及貧血等因素有關[9]。中、大分子物質已經被證明是引起尿毒癥并發癥的重要參與因素。高通量透析增大了透析膜孔，提高了透析膜的透水性，增加了對中分子及大分子物質的清除能力?；颊呓涍^高通量透析治療，體內的中、小分子物質堆積明顯減少，皮膚瘙癢程度減輕，表明高通量血液透析能夠更好的清理去除血液中的中、大分子物質，減輕堆積影響，對于緩解患者的頑固性皮膚瘙癢有積極作用，較顯著的提高了患者的生存質量。

3.2 高磷血癥

磷酸鹽是一種小分子物質，分子量＜500Da。人體內的磷大部分在骨骼和細胞里，大約只有1/100存在于細胞外。

透析患者存在不同程度的血磷紊亂，高磷血癥是甲狀腺功能亢進、腎性骨病、血管鈣化的重要誘發因素。調查表明，鈣磷水平上升，能夠導致心血管鈣化，提高心血管疾病的發病率。2014年，邵玲就等人在探討高通量透析臨床效果的研究中得出結論，高磷血癥可獨立誘發心血管疾病的發生發展，是重要的風險因素[10]。透析患者的血磷水平有一種反跳現象，即透析時血液中磷的含量降低，透析結束后，磷從骨骼和細胞內向外轉移，這稱為磷的再分布，使血磷水平再上升。但是研究表明，盡管存在血磷的反跳現象，長期高通量透析仍可以降低血磷水平，明顯降低機體的磷負荷。高通量透析清除血磷的作用機制尚不清楚，推測可能是高通量透析膜是一種人工合成膜，具有較薄的厚度和較大的孔徑，且孔較多，在一定程度上，減少了對流和彌散的阻力，提高了對磷的清除率，有效提高了磷的清除量。

3.3 成纖維細胞生長因子-23相關疾病

成纖維細胞生長因子-23是一種具有調磷作用的內分泌因子[11]，它由骨細胞和骨成纖維細胞分泌。國內有關于此課題的最新研究動態，劉紅等人在高通量血液透析對維持性血液透析患者成纖維細胞生長因子-23的影響研究中發現，成纖維細胞生長因子-23能調節磷的重吸收和1，25二羥維生素的代謝。在慢性腎臟病早期，腎小球濾過率降低，血磷升高，引起成纖維細胞生長因子-23的水平升高。在尿毒癥維持性血液透析患者體內，成

纖維細胞因子-23的含量遠遠高于正常水平。在慢性腎臟病晚期，成纖維細胞因子-23升高意味著心血管疾病的發病率升高，兩者之間呈明顯的正相關，目前研究表示，成纖維細胞因子-23升高嚴重影響慢性腎臟病終末期患者的心血管疾病的發病率和死亡風險。

成纖維細胞生長因子-23的分子量較大，在常規血液透析中不能被清除，應用高通量血液透析，因為其較大的透析膜孔及較高的生物相容性，成纖維細胞因子-23可以透過孔隙被清除。高通量透析可以降低血液中成纖維細胞因子-23的水平，在降低維持性血液透析患者心血管疾病發病風險的同時可以減輕血管內皮的損傷。這也是高通量透析治療腎衰竭的原理之一[12]。

3.4 心血管疾病

最近調查表明，尿毒癥患者大約有50%人群死于心血管疾病，比如：心力衰竭，心肌梗死，心源性猝死，惡性心律失常等。國外關于高通量透析的研究也有很多成果，Rodrl′guez Castellanos Francisco等人在研究終末期腎病患者的心血管疾病和血磷與高通量透析的關系時發現，維持性血液透析患者出現的高磷血癥、甲狀腺功能亢進及鈣磷乘積上升可以引起血管鈣化，提高心血管疾病的發病風險[13]。劉紅等人[14]的研究表明這些心血管疾病大都會發生心臟結構及血管內皮的病理性改變。

超聲心動圖是評價心臟結構與功能的主要指標[15]，從尿毒癥患者的超聲心動圖上可以看出左心室舒張末期增大，通過研究可以發現，患者的左心室心肌重量增加，即出現左心室增肥增厚現象。目前左心室肥厚普遍性存在于血液透析患者體內，探究其原因，可能是高血壓、動脈硬化、血液透析造成的左心室容量負荷持續性處于超高狀態所致。左心室肥厚預示著患者的心臟收縮功能減弱，增加了患者的死亡危險性。血液中的中大分子物質也有一些對心臟舒張功能起抑制作用，如白細胞介素-6會損傷心肌細胞。β2微球蛋白在心肌沉積，引起心肌淀粉樣變性[16]。脂質代謝異常經常伴隨終末期腎衰竭一起出現，這與心血管疾病的發生具有相關性[17]。

患者進行高通量透析可以改善心臟舒張功能，其清除中、大分子的能力可有效降低白細胞介素-6和β2微球蛋白的含量[18]，延緩心血管損傷。在國外最新研究動態中，Hyung Wook Kim等人的研究也表示高通量透析對β2微球蛋白的清除具有重要作用。Alper Azak等人研究表明高通量透析還可以降低脂質含量，改善維持性血液透析患者的生存時限,降低心血管疾病患者的死亡率[19]。

3.5 炎癥

維持性血液透析患者的慢性微炎癥是導致患者死亡率升高和心血管疾病發病率上升的重要因素。炎癥狀態是由炎癥細胞因子引起[20]。在這個領域中，楊素娟關于高通量血液透析對血清CRP和β2-MG水平的影響的最新研究不僅表明β2微球蛋白是重要的致病因素，同時表明高通量透析可以提高對其的清除率。慢性炎癥狀態透析患者體內有高含量的β2微球蛋白[21]，不僅會引起血管淀粉樣變性[22]，更會嚴重導致患者的死亡風險。hsCRP是炎癥的重要指征，可以通過對其含量的測定判斷患者體內的炎癥水平。導致微炎癥的因素很多，例如，常規透析不充分導致中、大炎癥介質分子堆積，氧自由基增多等[23]。

血液透析代替腎功能清除體內的炎癥分子是減輕炎癥狀態的普遍手段。Akoglu等選取50例維持性血液透析患者觀察6周，結果表明，血液濾過能有效降低炎癥因子水平。高通量血液透析能更好的清除炎癥分子，改善維持性血液透析患者的慢性炎癥狀態，值得應用與推廣。

3.6 腎性骨病

腎性骨病是老年維持性血液透析患者中常見的并發癥[24]，其致病因素是大分子毒性物質。高通量 透析可以有效清除中、大分子物質，減輕腎性骨病的發病風險，改善患者的生活質量。

3.7 腎性貧血

腎性貧血是尿毒癥患者和腎衰竭患者在血液疾病方面常見的一種病，主要是由促紅細胞生成素產生不足或紅細胞生成收到抑制導致的[25]。其主要致病因素是炎癥反應，炎癥反應可以導致促紅細胞生成素降低，最終導致貧血。血液中還有一些紅細胞生成抑制物，比如，淋巴細胞誘導因子等能抑制骨髓紅系的分化，破壞相關識別受體，使紅細胞前體對EPO的敏感性降低，最終導致紅細胞生成減少。

高通量透析可以清除炎癥因子，清除紅細胞生成抑制物[26]，使紅細胞能夠正常產生，改善腎性貧血，增強患者生理機能。

4 展望

現代社會中急慢性腎病、腎衰竭、尿毒癥患者大都必須依靠血液透析維持生命，而血液透析帶來的并發癥卻給患者帶來病痛，影響了患者的生活質量。經過幾十年的理論發展與臨床實踐應用，高通量透析技術越來越成熟，關于其研究也不斷推陳出新。它指明了改善維持性血液透析患者癥狀的發展方向，它能有有效清除中、大分子物質，糾正血脂、血磷及血鈣代謝紊亂，減輕患者炎癥狀態，降低心血管疾病的患病風險，減輕皮膚瘙癢癥狀，在延長患者生存時間的基礎上，明顯改善患者的生活質量。與常規血液透析相比，沒有特殊的設備要求，具有良好的效果及性價比，并不會給病人增加巨大的費用開支[27]，在臨床治療中值得推廣與發展。

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R45

A

1674-0742（2014）12（a）－0189-03

[基金支持]天津市衛生局科技基金：蛋白尿發生、預后多因素相關分析及對妊娠結局影響（2013KZ024）。

韓鸚贏（1976.12-），女，天津人，博士在讀，主治醫師，研究方向：腎內科。