醫(yī)源性膽管損傷的外科處理策略

程志雷 董家鴻

解放軍總醫(yī)院肝膽外科醫(yī)院，北京 100039

醫(yī)源性膽管損傷的外科處理策略

程志雷 董家鴻

解放軍總醫(yī)院肝膽外科醫(yī)院，北京 100039

醫(yī)源性膽管損傷以膽囊切除術(shù)后導(dǎo)致的膽管狹窄報(bào)道最多，也最具特征性。根據(jù)發(fā)現(xiàn)膽管損傷的時(shí)機(jī)不同，采取不同的處理策略。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，在沒有處理膽管損傷的經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療單位，應(yīng)當(dāng)行外引流術(shù)，然后盡早轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗(yàn)的中心治療。在有經(jīng)驗(yàn)的外科中心可以對損傷進(jìn)行單純修補(bǔ)和膽道重建手術(shù)。在術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，首先應(yīng)著眼于處理最能威脅患者生命的主要情況，即充分引流膽道及腹腔積液，控制感染。同時(shí)，還要注意對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，糾正可能存在的水電解質(zhì)紊亂、貧血等情況，為以后的確定性修復(fù)做準(zhǔn)備。在術(shù)后晚期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，這時(shí)主要表現(xiàn)為因膽管狹窄導(dǎo)致的臨床癥狀，主要采用膽腸Roux-Y吻合術(shù)重建膽道，結(jié)合不同的病理改變、影像學(xué)表現(xiàn)，在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的情況下，可以聯(lián)合肝切除術(shù)、膽管對端吻合，甚至肝移植術(shù)。

醫(yī)源性膽管損傷；良性膽管狹窄；手術(shù)治療

醫(yī)源性膽管損傷在文獻(xiàn)報(bào)道中以膽囊切除術(shù)后導(dǎo)致的損傷性膽管狹窄報(bào)道最多，也最具特征性。據(jù)報(bào)道，開腹膽囊切除術(shù)后的膽管損傷發(fā)生率大約在 0.2%～0.3%[1](Huibregtse K 1986; Strasberg,Hertl et al.1995)，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的引入和普及，膽管損傷的發(fā)生率達(dá)到0.4%～1.3%[1-2]，而且其總體發(fā)生率并不隨腹腔鏡膽囊切除術(shù)學(xué)習(xí)曲線的經(jīng)過和經(jīng)驗(yàn)的積累而持續(xù)下降[3]，因此，在臨床上外科醫(yī)生是有相當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)能夠見到這種患者，如果處理不當(dāng)，后果嚴(yán)重。如何正確處理膽管損傷對于膽道外科醫(yī)生和患者來說都是至關(guān)重要的，該綜述通過回顧分析近年權(quán)威肝膽外科中心的相關(guān)論著，依據(jù)識(shí)別膽管損傷的不同時(shí)機(jī)，采取不同的外科處理策略。

1 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷

文獻(xiàn)報(bào)道20%的膽管損傷能夠在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，往往是因?yàn)橐姷絼?chuàng)面或腹腔有外漏的膽汁，或術(shù)中膽道造影術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常征象，或是術(shù)后解剖膽囊標(biāo)本發(fā)現(xiàn)“雙管結(jié)構(gòu)”。一旦發(fā)現(xiàn)上述情況，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)分辨膽管損傷的位置，術(shù)中膽道造影是有用的工具[4]。如果證實(shí)漏膽膽管為終末支或僅引流單個(gè)肝段，且直徑＜3 mm時(shí)，可予以結(jié)扎；漏膽膽管＞4 mm，且引流多個(gè)肝段時(shí)，則需要重建膽道[5]，但要結(jié)合醫(yī)生自身處理膽道外科問題的能力。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示膽管損傷如由非專科醫(yī)師或原手術(shù)醫(yī)師實(shí)施初次修復(fù)的成功率只有17%～27%，而專科中心實(shí)施初次修復(fù)的成功率可達(dá)80%～90%[6-7]。因此，在沒有處理膽管損傷的經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療單位，應(yīng)當(dāng)行外引流術(shù)，如漏膽膽管的外引流、肝下腹腔引流，然后盡早轉(zhuǎn)診到有經(jīng)驗(yàn)的中心治療。對于有經(jīng)驗(yàn)的肝膽外科中心來說，可行進(jìn)一步的修復(fù)治療。對于膽管側(cè)壁相對較小的裂傷，可以直接用5-0或6-0的無損傷針線直接縫合。損傷范圍小于膽管周徑的1/3而且不超過匯合部下2 cm的膽管損傷，可采用膽管對端吻合術(shù)[8]。對于長段或伴有組織缺損的側(cè)壁損傷，需要行膽管空腸Roux-y吻合術(shù)。在術(shù)中修復(fù)時(shí)還需要考慮損傷的性質(zhì)，如為電熱損傷，不論部分橫斷還是完全橫斷均應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生行膽管空腸Roux-y吻合術(shù)，經(jīng)驗(yàn)不足者行外引流并轉(zhuǎn)診至專科中心[6]，如為非電熱損傷的部分橫斷，行一期縫合不放置 T管，完全橫斷者，行對端吻合時(shí)留置T管。對于是否需要常規(guī)留置T管引流，各外科中心仍有爭議，但我們認(rèn)為滿意的膽管修復(fù)重建不必常規(guī)放置膽管引流管。

2 術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)膽管損傷

術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷通常是指術(shù)后1～2周內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷，患者主要表現(xiàn)為膽漏和膽管梗阻同時(shí)或獨(dú)立存在引發(fā)的腹脹、腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹腔積液、梗阻性黃疸等。需要注意的是，有少數(shù)患者僅表現(xiàn)為非特異性的乏力、食欲不振等，化驗(yàn)檢查也只有堿性磷酸酶的升高，明顯的膽紅素水平升高(＞3 mg/dL)并不常見。超聲、腹部CT結(jié)合診斷性的腹腔穿刺，有助于此類膽管損傷的診斷。術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷導(dǎo)致的持續(xù)膽漏以及隨后出現(xiàn)的感染在發(fā)現(xiàn)時(shí)可能已經(jīng)對人體造成影響，而且醫(yī)生已經(jīng)沒有機(jī)會(huì)在損傷后的第一時(shí)間處理膽管。因此，此時(shí)的膽管損傷的處理首先應(yīng)著眼于處理最能威脅患者生命的主要情況，即充分引流膽道及腹腔積液，控制感染。同時(shí)，還要注意對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，糾正可能存在的水電解質(zhì)紊亂、貧血等情況，為以后的確定性修復(fù)做準(zhǔn)備。

對于膽囊管漏、膽囊床迷走膽管漏、大多數(shù)專科中心建議經(jīng)內(nèi)鏡或介入治療，文獻(xiàn)顯示70%～80%的患者能獲得治愈的機(jī)會(huì)[9]。局限性的腹腔液體積聚，首選超聲引導(dǎo)下的腹腔穿刺置管引流術(shù)，但對于彌漫性的膽汁性腹膜炎，為保證充分引流和清潔腹腔，應(yīng)行剖腹探查手術(shù)，這時(shí)應(yīng)堅(jiān)持損傷控制的原則，給予簡單有效的方法控制局部損傷及繼發(fā)的病理損害即可，而不要以確定性修復(fù)為目的。

當(dāng)患者在急診處理穩(wěn)定后就面臨何時(shí)進(jìn)行確定性治療的問題，而確定性治療的手術(shù)時(shí)機(jī)仍有爭議。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為至少應(yīng)在損傷后3個(gè)月再實(shí)施確切性修復(fù)[10]，有專家提出應(yīng)盡早實(shí)施確定

性修復(fù)，Johns Hopkins醫(yī)院的142例患者在控制膽漏后2周實(shí)施確定性修復(fù)，隨訪57.5月，90.8%的患者獲得滿意的療效[11]。Carlos等在其著作中則認(rèn)為當(dāng)患者術(shù)前情況允許、膽道影像完備、手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)足以保證完成手術(shù)時(shí)，膽道重建的時(shí)機(jī)并不重要[12]。

3 術(shù)后晚期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷

這種膽管損傷往往是由于術(shù)中廣泛游離膽管周圍組織，損傷膽管供應(yīng)動(dòng)脈導(dǎo)致膽管缺血形成，也包括未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理的膽管部分性損傷以及早期發(fā)現(xiàn)但處理不當(dāng)?shù)哪懝軗p傷，在損傷后數(shù)月乃至數(shù)年出現(xiàn)繼發(fā)性損傷性膽管狹窄。這時(shí)患者主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的膽管炎、梗阻性黃疸等。其處理與早期發(fā)現(xiàn)的膽管損傷的確定性修復(fù)相似，在此一并討論。

在確定性修復(fù)前，詳盡而周密的術(shù)前評估至關(guān)重要。首先要明確膽管狹窄的位置和膽管受累的范圍，判斷健康膽管的位置。如果患者身上帶有膽道或腹腔的引流管，那么經(jīng)引流管的逆行造影是了解膽管樹最直接的方法，但需要注意造影顯示的膽管樹是否是引流全肝的膽管系統(tǒng)，需要結(jié)合MRCP提供的信息，了解有無肝內(nèi)膽管狹窄、多發(fā)狹窄、甚至肝內(nèi)膽管結(jié)石等，尤其是在繼發(fā)反復(fù)膽管感染的情況下。增強(qiáng)MRI或CT檢查也是必要的，可以提供膽管以外的其他重要信息，如有無合并動(dòng)脈的損傷，門靜脈高壓或海綿樣變性，肝臟實(shí)質(zhì)的纖維化、萎縮-增生，肝臟和腹腔的膿腫、積液等。

3.1 膽腸Roux-Y吻合術(shù)

膽腸吻合術(shù)是目前應(yīng)用最為廣泛的膽管損傷后膽道重建的手術(shù)方式。一些大的肝膽外科中心的數(shù)據(jù)顯示80%～90%的實(shí)施膽腸Roux-Y吻合術(shù)的患者能夠獲得滿意的遠(yuǎn)期療效[13]。膽腸吻合術(shù)的技術(shù)核心在于顯露健康的近端膽管組織，難點(diǎn)在于如何準(zhǔn)確定位近端膽管并予以切開和整形。對于低位的膽管損傷（BismuthⅠ，Ⅱ），可以通過觸診肝固有動(dòng)脈，在肝固有動(dòng)脈右側(cè)解剖肝十二指腸韌帶定位擴(kuò)張的肝總管或膽總管。相對高位的左肝管定位途徑是降低肝門板并沿Ⅳ段肝臟基底向左側(cè)切開肝包膜來顯露左肝管的肝外部分。右肝管因其肝外部分短，沒有天然的解剖標(biāo)志輔助定位，尋找較為困難。經(jīng)典的途徑是先按上述方法找到左肝管，依據(jù)左右肝管在一個(gè)冠狀平面的解剖要點(diǎn)，定位右肝管所在的冠狀面，找到膽囊板，膽囊板的基底與右肝蒂的glisson鞘的前壁關(guān)系緊密，切開膽囊板基底即打開了右肝蒂，進(jìn)而定位右肝管。整形膽管前，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)引流肝臟的主要肝管（左肝管、右前、右后支膽管）全部找到；膽管開口是完整健康的膽管粘膜；如果膽管直徑＜4 mm，可用組織剪剪開膽管前壁以擴(kuò)大膽管開口[14]。如果沒有足夠的膽管長度剪開，將相鄰膽管拉攏，沒有張力的，則將相鄰膽管壁用6-0可吸收線間斷縫合，將相鄰的兩根膽管整形成一個(gè)共同開口。如果拉攏有張力，則分別行膽管空腸端側(cè)吻合術(shù)。

膽囊切除術(shù)后的動(dòng)脈損傷主要是肝右動(dòng)脈損傷，增強(qiáng)CT或血管造影可以明確。合并動(dòng)脈損傷的膽管損傷如何處理，目前治療仍有爭議。目前多數(shù)專家主張無需重建損傷的動(dòng)脈，因?yàn)槭欠窈喜?dòng)脈損傷在術(shù)后死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率還是術(shù)后再狹窄的復(fù)發(fā)率上均無差異，尤其在膽道修復(fù)是由有經(jīng)驗(yàn)的膽道外科醫(yī)師實(shí)施的時(shí)候[15-16]。在轉(zhuǎn)診時(shí)約10%～20%的損傷性膽管狹窄的患者合并門脈高壓癥。在治療上應(yīng)當(dāng)依據(jù)肝功能情況和門脈高壓癥不同的臨床表現(xiàn)采取不同的策略。如果是門脈高壓癥合并上消化道出血，那么止血是關(guān)鍵；如果肝功能失代償，肝移植前的等待期，TIPS是優(yōu)先選擇的方式；如果為門脈高壓癥合并嚴(yán)重黃疸者（肝功能C級(jí)），則優(yōu)先采用非手術(shù)方式，如內(nèi)鏡下支架植入或球囊擴(kuò)張術(shù)等。

3.2 肝切除術(shù)

肝切除術(shù)對于膽管損傷的治療有兩個(gè)方面的作用：一是可以作為增加顯露膽管和提供膽腸吻合空間的手段。這種肝切除往往是不規(guī)則的肝切除。Mercado等提出楔形切除1 cm×1 cm大小圓韌帶和膽囊床之間的IV段和V段肝組織來達(dá)到上述目的[17]。另一種是以治療為目的的肝切除。通常是規(guī)則性肝切除。在膽管損傷同時(shí)存在同側(cè)肝動(dòng)脈和門靜脈分支損傷；嚴(yán)重的肝管損傷難以通過傳統(tǒng)技術(shù)修復(fù)；同時(shí)合并肝萎縮或肝膿腫不能通過膽腸吻合術(shù)有效引流的；延遲確診的右后或右前段肝管損傷繼發(fā)膽漏或敗血癥是肝切除的手術(shù)指征[18]。

3.3 膽管對端吻合術(shù)

是一種備受爭議的術(shù)式。Rossi等認(rèn)為膽管對端吻合術(shù)后約40%～50%的病例在長期隨訪中出現(xiàn)狹窄復(fù)發(fā)[19]，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)癥。

3.4 肝移植術(shù)

膽管損傷導(dǎo)致的急性肝功能衰竭或因處理不當(dāng)造成終末期肝病均可能最終需要肝移植治療。雖然急診肝移植術(shù)在膽管損傷導(dǎo)致的急性肝衰竭的患者中更為常見，但是療效很差[20-21]。而且在某些情況下，如感染性的急性肝衰竭患者中顯然不宜采用肝移植術(shù)，而應(yīng)當(dāng)采用常規(guī)的外科處理術(shù)式。擇期肝移植術(shù)更適用于繼發(fā)性膽汁性肝硬化導(dǎo)致的終末期肝病。

總之，處理損傷性膽管狹窄需要根據(jù)不同時(shí)期采取完備、詳細(xì)的處理策略，不僅包括精準(zhǔn)的術(shù)前評估，選擇合理的手術(shù)方案，還要有專科醫(yī)師精細(xì)的術(shù)中操作，保證手術(shù)方案的順利實(shí)行，只有這樣，才能成功地處理膽管損傷。

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1674-0742（2014）12（a）－0196-03

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程志雷（1978-），男，北京人，博士，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科臨床工作。