羅頌平教授治療多囊卵巢綜合征的臨床經驗

梁東輝 宗利麗

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是婦科臨床常見疾病，在中國有著龐大的患者群。PCOS 不但嚴重影響患者的生殖功能，而且導致雌激素依賴性腫瘤如子宮內膜癌發病率增加，相關的代謝失調包括高雄激素血癥、胰島素抵抗、糖代謝異常、脂代謝異常、心血管疾病風險也增加［1］。PCOS 臨床表現為月經稀發、閉經、月經失調、多毛、不孕等癥狀。是育齡婦女最常見的內分泌紊亂性疾病，屬婦科難治之病。本病屬中醫“月經后期”、“閉經”、“不孕”等范疇，中醫治療多囊卵巢綜合征在恢復月經周期，調節內分泌紊亂、促排卵助孕方面療效肯定。

羅頌平教授，廣州中醫藥大學國家級重點學科中醫婦科學學科帶頭人，中華中醫藥學會婦科分會主任委員，珠江學者特聘教授，博士生導師。師承國家級名中醫羅元愷教授，從事教學、科研、臨床、工作30 多年。在學術上博極醫源，精勤不倦，以擅長治療復發性流產、月經病、不孕癥而著稱。在臨床診療上堅持中西醫結合的原則治療各種婦科疾病，取得滿意的療效。羅頌平教授在長期的臨床實踐中對PCOS 的治療積累了豐富的經驗，筆者跟師學習，受益匪淺，現總結介紹如下。

1 腎虛為本，肝郁、痰濕、瘀血為標

《素問·上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發長，二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”可見，腎氣充盛，是月經來潮的先決條件。腎藏精，為元陰元陽之所，主生殖，“腎為月經之本”、“經水出諸于腎”。腎精不足，元陰虧虛，沖任氣血乏源，無以下注胞宮，則表現為月經后期或閉經。因精能化血，血能養精，精血同源，精充則血旺。明代虞摶《醫學正傳》云:“月水全借腎水施化，腎水既乏，則經血日以干涸。”腎陽虛弱，氣化不利，又可致水濕內停，或脾陽失于溫煦，痰濕內生，或胞宮胞脈氣血無以溫運，致瘀阻經脈，氣血不能下注胞宮，故表現為一系列虛實夾雜的各種癥狀。可見，無論是腎陰虛還是腎陽虛都會發生因虛致瘀、痰濕內生的病理改變，導致沖任氣血瘀滯，出現月經后期、閉經、不孕等癥。

羅頌平教授秉承了羅元愷教授腎—天癸—沖任—子宮軸的學術觀點［2］，認為月經和妊娠是腎肝脾、氣血、天癸、沖任協調作用的結果。故PCOS 是本虛標實、虛實夾雜之證，多在腎虛、脾虛的基礎上，兼夾痰濕、肝郁和血瘀。腎精虧虛是PCOS 的根本原因，而肝郁脾虛則是PCOS 的重要病機，由此引起的痰濕、瘀血是不可忽視的病理產物。PCOS 臨床常見的證型有:肝郁氣滯、脾虛痰濕、腎虛血瘀型，各證型常相兼為病，并可互相轉化，臨證時需辨清標本虛實，隨證治之。羅頌平教授臨床所見的PCOS 患者，多數是病程遷延不愈，輾轉多家醫院治療無效者，病人肝郁脾虛、痰瘀內阻征象明顯。大約50%的PCOS 患者超重或肥胖，現代研究表明痰濕體質是肥胖人群中的主要體質類型［3］。羅頌平教授針對此類病人，常常先投以疏肝理氣，健脾化濕，滌痰通絡之劑，續以補腎活血，通調沖任而收顯效。羅頌平教授認為婦科用藥必須突出女性特點，女子有“以肝為先天之說”，《河間六書》云“天癸即行皆以厥陰論治”。故調經應從厥陰肝經入手。陳修園在《女科要旨》中亦指出:“婦人無子皆有經水不調，經水所以不調者，皆由內有七情之傷。”所以，羅頌平教授十分強調:調經必先調肝，調肝必先理氣，只有肝氣條達，氣血流暢，方可月事如常，進而受孕生子。臨床治療PCOS 常先用蒼附導痰湯、逍遙散、啟宮丸加減調治，后以歸腎丸、或左歸丸、或右歸丸合桃紅四物湯加減治療，常獲顯效。

2 因人而異，分期治療，序貫用藥

PCOS 對女性健康的危害是貫穿和影響其一生的［4-6］，羅頌平教授對于PCOS 患者，強調個體化治療。對青春期未婚患者、或初婚暫時無生育要求的患者的治療，主要重在調經，以中醫中藥為主，同時指導患者養成良好的生活與飲食習慣，讓機體在自然平衡的狀態下逐漸健全排卵功能。羅頌平教授衷中參西，根據月經期、經后期、經間期和經前期陰陽氣血消長的生理特點，腎、肝、脾等臟腑以及沖任、氣血在月經周期中的作用，采用辨證與辨病相結合施治，以調理腎陰陽為主導，結合疏肝、理脾、行氣、活血、化痰、利濕等治法，分別選用逍遙散、蒼附導痰湯、桃紅四物湯、歸腎丸等方，進行周期治療，常常收到滿意的療效。

對于育齡期患者以及有生育要求的患者，則調經和促排卵并重。羅頌平教授認為“腎—天癸—沖任—胞宮功能失調”是PCOS 發病的主要環節，對這類患者，除了調經之外，還要助孕。妊娠的關鍵是:腎氣要充盛，如果腎氣不足，沖任不能相資，氣血失調，則難以受孕，腎虛可因先天腎氣不足或后天損傷而成。借鑒西醫學的相應療法，常選用中成藥“助孕丸”、“滋腎育胎丸”，該類藥適用于腎氣虛或腎陽虛的PCOS 患者，其癥可見月經后期、量少，帶下清稀，伴腰酸膝軟，或少腹冷痛、小便頻數等。對于此類患者，可于月經期第5天起連服助孕丸或滋腎育胎丸20 天，每次5 g，每天3 次。可連服3 個月，經期停服。對無排卵型的PCOS，羅頌平教授往往根據病情，在運用中藥辨證治療的基礎上，配合枸櫞酸氯米芬促排卵以提高妊娠率。中西醫結合治療不但可以起到協同作用，還可以克服西藥的不良反應，在本病治療中有極大的優勢。研究顯示，中醫藥在調整生殖功能和內分泌代謝方面有一定的優勢，采用中西醫結合治療明顯優于任何單一治療。因為中西醫結合治療既可縮短單純中藥治療該病的時間，又可減少西藥的副作用［7］。

3 重視整體，病證結合，防治并發癥

由于PCOS 的臨床表現主要是月經失調和不孕，因此在治療該病時，不論是醫生還是患者都主要著眼于調經和助孕。多數PCOS 患者一旦成功懷孕或是被確定無法受孕后，便認為沒有必要再進行治療而停止治療。其實，這種觀點是錯誤的，排卵、受孕就是硬道理的傳統診療觀念必須打破。羅頌平教授認為PCOS 是一種病理生理復雜、內分泌紊亂和糖、脂代謝異常的疾病，患者存在胰島素抵抗、脂代謝異常、高雄激素水平等現象，這些都是心血管病的危險因素，如果不糾正，其狀態可能持續和影響患者一生。本病患者的遠期并發癥如高血壓、糖尿病、子宮內膜癌和心血管疾病的發病率明顯增高，已經逐漸引起人們的關注。所以針對PCOS 僅僅治療其引起的月經失調和不孕癥等近期病癥是遠遠不夠的，要有整體治療的概念，重視對患者遠期并發癥如糖尿病、高血壓病、冠心病，以及子宮內膜癌的防治。患者成功妊娠并分娩、渡過哺乳期后，如果月經仍不正常或閉經，還需要繼續治療，以預防PCOS 的遠期并發癥。治療可根據辨證與辨病相結合的原則，繼續調理月經，以維持“腎—天癸—沖任—子宮軸”的正常。羅頌平教授對這一時期的患者，主要是靈活應用中藥人工周期療法，常常辨證使用溫膽湯、桂枝茯苓丸、歸腎丸、桃紅四物湯等方劑，充分發揮中藥多靶點、多途徑、多環節的作用，在應用疏肝健脾、補腎活血藥物調經的同時，也兼顧調脂、降糖和降壓，并囑咐患者改變不良生活方式，合理飲食，適量運動，調攝情緒等，只有積極控制高血糖、高血脂、高血壓等各種危險因素，才能達到綜合治療，防治遠期并發癥的目的。

4 典型病例

患者，女，26 歲，2012年12月15日初診。主訴:月經后期、量少6年余。患者訴近6年來，月經稀發、量少，1 至3 個月來一次，2～4 天干凈，體重進行性增加，已結婚3年，一直未避孕未懷孕，多方診治無效，遂前來就診。末次月經為2013年11月6日，量少，3 天干凈，無痛經。外院多次B 型超聲檢查報告:雙側卵巢呈多囊狀改變，子宮大小正常。平素易疲勞，思睡，晨起喉中有痰，不易咯出，胃納好，大小便正常。形體偏胖，面部有散在痤瘡，舌暗淡邊有齒印，苔白厚膩，脈弦細滑。診斷:(1)多囊卵巢綜合征;(2)原發性不孕癥。中醫診斷:(1)月經失調病(月經后期、月經過少);(2)不孕癥。

此乃脾虛痰濕之人，痰濕凝聚胞宮，致胞脈不暢，故月經不調。脾失健運，痰濕內阻，清陽不升，故見精神疲憊，思睡，喉中有痰。治當健脾化痰燥濕，活血通經，方選蒼附導痰丸加味。

處方:蒼術10 g、香附10 g、石菖蒲10 g、法半夏10 g、陳皮5 g、茯苓15 g、當歸10 g、皂角刺15 g、桃仁15 g、澤蘭10 g、川牛膝10 g、甘草6 g。14 劑，水煎服，每天1 劑，每劑藥煎煮2 次，早晚各服1 次，囑適量運動。

二診(2013年1月26日):訴月經仍未至，但服藥后精神好轉，疲勞感減輕，面部痤瘡減少，舌淡紅苔白，已無白厚膩之狀。脈細滑。患者服藥后癥狀減輕，舌脈有改善，知藥已對癥，守前方加減，加強活血通經之力。處方:蒼術10 g、香附10 g、石菖蒲10 g、法半夏10 g、陳皮5 g、茯苓15 g、土鱉蟲15 g、當歸10 g、雞血藤30 g、川芎10 g、澤蘭10 g、川牛膝10 g、甘草6 g。14 劑，水煎服，每天1 劑，服法同前。

三診(2013年2月23日):訴服藥后2月16日來月經，5天干凈。本次月經較前順暢，經量較前增多，色暗紅，少許血塊。現晨起喉中有痰現象已少，已無疲憊感。舌淡紅苔薄白，脈滑細。考慮時值月經干凈后2 天，治療予益氣養血，健脾補腎為治則，方以四君子湯和歸腎丸加減。

處方:黨參15 g、白術10 g、茯苓15 g、熟地黃15 g、當歸10 g、菟絲子20 g、枸杞子15 g、鹽杜仲15 g、山茱萸10 g、女貞子15 g、山藥15 g、炙甘草6 g。14 劑，水煎服，每天1 劑，服法同前。

四診(2013年6月15日):患者訴因家住在外地，就診不便，自己按病歷處方在當地配藥服用，近幾個月以來，月經較以前明顯好轉。本次因月經逾期不至，在當地醫院檢查尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)陽性，欣喜萬分，遂前來就診。患者訴目前覺疲乏，納呆，晨起惡心、欲吐，時有腰酸，查舌暗淡，苔白膩，脈滑細略數。查尿HCG 陽性，血HCG 476 IU/L。診斷:早期妊娠，辨證屬脾腎氣虛證。予健脾益氣，固腎安胎為治則，方選壽胎丸合四君子湯加減。處方:黨參15 g、白術15 g、山藥15 g、桑寄生15 g、續斷15 g、砂仁后下6 g、菟絲子20 g、黃芪15 g、鹽杜仲15 g、陳皮5 g、覆盆子15 g、炙甘草6 g。14 劑，水煎服，每天1 劑，服法同前。囑堅持服藥，注意飲食起居，避免疲勞，預防感冒。定期復查血HCG 和孕酮。2013年11月17日電話隨訪患者目前情況良好，在當地定期產檢，胎兒生長發育正常。

按 肥人多痰，該患者素為脾虛痰濕之體，痰濕凝聚胞宮，阻滯經脈，血行不暢，故見月經后期量少。本案的治療初以蒼附導痰丸加減以化痰燥濕，佐以活血通經之品，選用當歸、桃仁、澤蘭、川牛膝等活血行血，引血下行。當月經來潮干凈后，改用健脾疏肝益氣，養血補腎填精以治本。對于有生育要求的患者，種子必先調經，調經和助孕治療周期較長，尤其需醫患雙方較長時間的配合，耐心堅持治療才能獲效。中醫藥治療多囊卵巢綜合征，有較好的療效，值得推廣應用。

［1］中華醫學會婦產科學分會內分泌學組.多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識［J］.中華婦產科雜志，2008，43(7):553-555.

［2］羅元愷.羅元愷論醫集［M］.北京:人民衛生出版社，2012:21-29.

［3］劉歆穎，姚實林.肥胖痰濕體質與代謝綜合征的相關性研究與臨床應用［J］.中醫藥臨床雜志，2007，19(2):100.

［4］杜尚明，馬夢君，林淡鈺，等.PCOS 對女性健康影響的共識:ESHRE/ASRM 在阿姆斯特丹發起的第三屆PCOS 共識研討會［J］.國際生殖健康/計劃生育雜志，2013，32(3):222-224.

［5］蘇恒香，劉雁峰，趙岑，等.多囊卵巢綜合征在女性各生理階段病機特點概述［J］.環球中醫藥，2014，7(1):63-67.

［6］王香霞，宋玉林.中藥治療多囊卵巢綜合征所致不孕的研究進展［J］.環球中醫藥，2012，05(10):797-800.

［7］賴玉琴，陳鴻，段利軍.多囊卵巢綜合征的中西醫結合治療［J］.四川中醫，2006，24(3):74-75.