葉天士中醫剛柔辨證思想探微

原晨 趙志付

剛柔辨證思想早在古代《周易》里就有所提及，在卦爻的八個卦象中［1］，《文言傳·坤》中有云“坤至柔而動也剛”，可以看出“坤”的“剛”性肇始于乾“柔”性的衰極之極變，同樣，“坤”的“柔”性肇始于坤“剛”性的衰極之極變，是謂“剛柔相奪”。在《易經·說卦傳》有云:“昔者圣人之作《易》也，……觀變于陰陽而立卦，發揮于剛柔而生爻，和順于道德而理于義，窮理盡性以至于命。”“是以立天之道，曰陰與陽;立地之道，曰柔與剛;立人之道，曰仁與義。……故易六畫而成卦，分陰分陽，迭用柔剛，故易六位而成章。”這里明確指出了卦爻體系以剛柔作為陰陽的觀變，剛柔相濟則六爻自生。而中醫剛柔辨證學術思想的形成在《黃帝內經》中已達成熟，有從中醫治療原則上以分剛柔，《素問·陰陽應象大論》篇道“審其陰陽，以別柔剛”，《素問·陰陽別論》篇道“剛與剛，陽氣破散，陰氣乃消亡，淖則剛柔不和，經氣乃絕”。有從中醫五運六氣方面闡釋剛柔關系，《素問·刺法論》篇道“假令甲子剛柔失守，剛未正，柔孤而有虧，時序不令……變大疫也”。有從人體稟賦方面以別剛柔之性，《素問·壽夭剛柔》篇道“人之有生也，有剛有柔……有陰有陽”;亦有從養生方面闡明剛柔相濟的重要性，《素問·本神》篇道“智者之養生也，……節陰陽而調剛柔，則僻邪不至，長生久視”。

以上從哲學角度和醫學角度分別闡釋了剛柔辨證的涵義，賦予了“剛柔”一詞的辨證哲學思維及辨證論治思想。這在后世清代著名醫家葉天士的學術思想中有所體現，并將中醫剛柔辨證思想發揮得漓淋盡致，具體可從以下三方面進行闡述。

1 脾胃病強調脾胃分論，論治當剛柔分治

葉天士不僅在溫病學方面首創了衛氣營血辨治說，而且在內傷雜病方面有不少建樹，尤在脾胃病的認識方面，十分推崇李東垣的《脾胃論》，強調在辨治雜病中要重視脾胃，使東垣學說的運用范圍更為廣闊，并在此基礎上，又不囿于東垣學說。葉天士［2］指出“仲景急下存津，其治在胃;東垣大升陽氣，其治在脾”，“胃為陽明之土，非陰柔不肯協和，與脾土有別故也”，“胃屬陽土，宜涼宜潤”，“陽土喜柔偏惡剛燥，若四君、異功等，竟是治脾之藥，腑宜通即是補，甘濡潤，胃氣下行”，強調脾胃分論［3］，重視胃陰的滋養，正如他所述“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和，太陰濕土，得陽始運，陽明陽土，得陰自安，以脾喜剛燥，胃喜柔潤也”，根據脾胃臟腑秉性將其分之剛柔，體用各異，主張胃之病變與脾之病變分而論之，在治療脾陽虛時常宗東垣溫燥升運之法，如“脾陽宜動則運，溫補極是，而守中及膩滯皆非”，常以異功散、補中益氣湯、理中湯、建中湯等甘溫之劑化裁治之，使“清陽旋轉，脾胃自強”。若脾陽不虧，胃中有燥火，或稟質木火之體患燥熱之癥，或陰虛之體復感溫邪，或久病不復，邪熱傷及胃津者，則不可妄投溫燥之品，因“剛補不安，陽土不耐辛熱矣”，故宜以甘平或甘涼甘寒濡潤之品，如選麥冬、玉竹、沙參、石斛、花粉、甘蔗汁、梨汁等，方善用麥門冬湯之劑化裁，以養胃陰，使津液來復，胃氣通降而和。

葉天士的脾胃分論說主要強調脾胃各殊，病當剛柔分治，脾臟屬陰，喜剛喜燥宜升，治當甘溫燥熱之品，而胃腑屬陽，喜柔喜潤宜降，治當甘涼濡潤之品。正是對脾胃臟腑的秉性的透徹把握，彌補了東垣學說之不逮，為后世調治脾胃病開辟了新思路，可謂影響大矣。

2 中風病認為肝為剛臟，治則當以柔制剛

對于中風病的認識，前人多有見解，葉天士在前人的基礎上認為中風不論真中還是類中，其主要病機在于“身中陽氣之動變”［2］，實為肝陽偏亢，致肝陽化風，“內風動躍”而發中風病。究其病因真中多有外風乘虛而入，而類中多見腎液虧耗，肝風內動，如“腎液虛耗，肝風鴟張，身肢麻木，內風暗襲”，或肝腎精血不足，虛風內動，如“中年后，精血內虛，虛風內動”，或肝血不足而致內風，如“血虛不縈筋骨，內風襲絡”，或操持煩勞，五志氣火并走于上，致肝風鼓動，上實下虛，如“操持經營，神耗精損，遂令陰不上朝，內風動躍”，“驚恐惱怒動肝，內風陽氣沸騰”，或中陽不足，內風暗動，“中年勞倦，陽氣不藏，內風動越”……諸多病因，不一而足，但皆與肝木相關，蓋“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質得為柔和之體，遂其條達暢茂之性”。這里可以看出肝木的功能正常和他臟密不可分，只有五臟之間和諧，肝木之性方能得以條達，機體氣血尚可順暢無阻。

對于中風病的治療原則，葉天士主張“肝為剛臟，非柔潤不能調和也”［2］，重視培補人體的正氣，以養血、滋陰、益氣為主。在《臨證指南醫案》中列舉的諸多中風、肝風案例中，根據不同的病因，制定了多種不同的治法，如“滋陰熄風”，“緩肝之急以熄風，滋腎之液以驅熱”，“緩肝潤血熄風”，“養血熄風”，“和陽熄風”，“甘溫益氣”等。在選方用藥方面，葉天士主張“介以潛之，酸以收之，厚味以鎮之”，“自液熄風，溫柔藥涵養肝腎”，“肝腎宜潤宜涼”，“柔藥緩絡熱熄風”，“忌投剛燥”，多喜用柔潤之品，如養血以何首烏、阿膠、白芍、當歸身等;滋陰則常用山茱萸、天冬、熟地黃、枸杞子、柏子仁、女貞子、旱蓮草、鱉甲膠、龜板膠等;潛陽多選用天麻、牡蠣、龍骨、鉤藤、菊花、石決明等，至于全蝎、蜈蚣、地龍等走竄性烈之藥反而不用;在甘溫益氣之法中，亦多選用益氣之品，而非風燥之藥發散，用藥多選用人參、黃芪、白術、茯苓等。從葉天士所選藥物不難看出，其用藥多濟之柔藥，以制肝陽風動，柔以制剛，如此可謂正切病機，效如桴鼓。

3 虛損病注重培補先后天，選藥當剛中有柔

對于虛損病的認識，在葉天士之前，不少醫家亦提出不少觀點，仲景首創虛勞病治法，以小建中湯、黃芪建中湯、薯蕷丸等方來治療各種虛勞病，亦體現了培補脾胃的重要性，后世張景岳則強調補腎為先治療虛證，其方有六味地黃、八味地黃、左歸丸、右歸丸等。而葉天士在前人的基礎上，主張先后天同補，即甘藥培中、血肉填下的中下兼顧治療方法［3］，形成了自己獨特的診療思路。

其一，在補益后天方面，葉天士主張補益脾胃，并強調脾胃分治，對于脾陽虛，當以溫補為宜，升陽為藥，宗東垣之法;對于胃陰虛，當以養陰為宜，降胃為藥;而至于胃陽虛者，則主張“通補為宜”［2］，認為“腑病以通為補”，強調“剛藥畏其劫陰，少濟以柔藥”，故在溫補藥中，除常配以半夏、陳皮、茯苓、厚樸等，使補中有通，不至壅滯于中，還少佐以柔潤之藥，如木瓜、白粳米、白芍、烏梅之類，以防劫陰。其二，在培補先天方面，葉天士注重填補精氣，常選用血肉有情之品，所謂《內經》云“形不足者，溫之以氣;精不足者，補之以味”。對于腎陰虛者，治療當以“填髓充液”、“滋養壯陰”之法，所選藥物多“血肉充養”之品，如牛骨髓、羊骨髓、豬骨髓、鹿角膠、紫河車、阿膠、雞子黃、鱉甲等，若兼有腎陽偏亢者，則需“潛陽滋填澀固”、“填陰潛陽”、“填下和陽”之法，常選介類“咸味入陰”之品，如牡蠣、龜膠、海參膠之類;對于腎陽虛者，則需“進升陽法”，不過所選藥物性味多辛溫咸潤之品，因“辛溫咸潤，乃柔劑通藥，謂腎勿燥也”，“柔劑陽藥，通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內之精血”，如常選用肉蓯蓉、杜仲、沙苑、牛膝、巴戟天等，而桂、附“剛愎，氣質雄烈……剛則愈劫脂矣”，則不用之。同時少佐以斂補之類藥物，如芡實、五味子、覆盆子、山藥等，以防腎精外泄，腎陽不藏。

總之，葉天士在治療虛損病證時除強調脾胃分治、滋養胃陰外，其通補陽明、剛柔相濟的方法亦頗為可取。在培補先天中，除注重血肉填下以滋補腎陰外，其選柔劑陽藥，剛柔并用以補腎陽的方法亦可借鑒。

4 結語

葉天士在內傷病的研究方面，總結出自己獨特的理論和辨證思路，其中中醫剛柔辨證思想貫穿于整個學術體系中，如脾胃病根據脾胃臟腑各自秉性將其分之剛柔論治;中風病多濟之柔藥，以制肝陽風動，終達柔以制剛;虛損病的通補陽明、剛中少濟柔藥以補胃陽之法及柔劑陽藥，剛柔并用以補腎陽之法，皆為后世醫家拓展了新的辨證思路。如中醫“剛柔辨證”理論［4］則是借鑒前人的理論及經驗總結而出，該理論中的“剛柔”是根據人體稟賦和后天形成的性格秉性將其分之剛柔，主從肝論治，經臨床實踐已證實用于指導心身疾病的診療，效果顯著。這一中醫剛柔辨證理論的形成，為中醫心身醫學臨證之路開辟了新的中醫辨證論治體系［5］。

［1］周易［M］.宋祚胤，注.長沙:岳麓書社，2011:21-24，375-378.

［2］葉天士.臨證指南醫案［M］.北京:人民衛生出版社，2006:1-12，23-43，134-188.

［3］裘沛然，丁光迪.中醫各家學說［M］.北京:人民衛生出版社，1992:421-440.

［4］趙志付.心身疾病的病證結合臨床研究—心身疾病的剛柔辨證［J］.中國中西醫結合雜志，2011，31(10):1304-1305.

［5］趙志付，李健.中醫心身醫學:新時代中醫藥臨證之路［J］.環球中醫藥，2013，6(1):51-52.