主動脈夾層誤診為腦梗死1例

趙勇

患者，男，38歲。主因右側肢體麻木無力1 d，加重伴右上肢抖動3 h，于2013年1月28日收入院。既往有高血壓病史十余年，服降壓藥物不規律，患者入院前1 h負重行走時發作右側肢體麻木無力，無明顯頭暈頭痛，無惡心嘔吐及胸腹部疼痛癥狀，意識清楚，就診于當地衛生所，考慮急性腦血管病，給予“丹參注射液，維腦路通”靜脈滴注，上述癥狀未見緩解，且右側肢體麻木無力加重伴右上肢抖動而急就診。入院后檢查:體溫36.5℃，脈搏115次/min，呼吸20次/min，血壓170/110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神清，急性病容，煩躁不安，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率115次/min，律齊，主動脈瓣區及心尖部Ⅱ/6級收縮期雜音，右側肢體肌力Ⅴ-級，巴氏征陽性，心電圖:Ⅰ L v4 v5 v6導聯S-T段壓低T波倒置，頭顱CT示腔隙性腦梗死。入院診斷:(1)腦梗死;(2)高血壓病(極高危);(3)冠心病:心肌缺血。給予吸氧，心電監測，依達拉奉20 mg、硝酸甘油10μg/min靜脈滴注，硝苯地平5 mg舌下含化，美托洛爾25 mg，2次/d，口服，低分子肝素皮下注射，血常規、心肌酶、鉀鈉氯均在正常范圍，2 h后患者右上肢抖動有所減輕但仍有右側肢體麻木無力，查體發現右側脈搏及足背動脈搏動弱，雙上肢血壓不等，左側 150/95 mm Hg，右側 100/50 mm Hg，左側胸骨旁可聞及收縮期及舒張期雜音，再次行CT檢查，示胸主動脈及降主動脈、右側髂動脈及右側髂外動脈可見被線樣低密度分為真假兩腔，病變呈螺旋狀迂曲，大部層面假腔徑線大于真腔，腹主動脈段病變假腔周圍可見新月形及環形無明顯強化，腹主動脈局部壁可見鈣化斑影，腹腔干腸系膜上動脈雙腎動脈起自于真腔，加強CT示:主動脈弓水平至所見腹主動脈內可見一線性負影將管腔分為兩腔，降主動脈水平假腔內可見弧形未強化影，考慮主動脈夾層Ⅲ型伴附壁血栓形成。行CT檢查結束轉入ICU病房，后行介入治療后痊愈出院。討論 主動脈夾層是一種具有潛在災難性的疾病，如不予治療早期病死率高達每小時1%［1］。主動脈夾層是由血液滲入主動脈壁并分開其中層形成夾層血腫，并沿動脈推進。夾層的主要病因是主動脈中層囊性壞死和高血壓，其中主動脈中層的變性壞死是最主要的基本病變，高血壓時血管內壓力增高進一步降低主動脈壁的彈性，使血腫產生夾瘤擴大。在我國主動脈夾層分離的發病率為1‰，多發生于50～70歲男性患者，70%伴高血壓［2］。多有胸背腹部刀割或撕裂樣疼痛，表現煩躁、恐懼、焦慮和瀕死感;研究顯示主動脈夾層患者無疼痛癥狀，伴有高血壓或休克，分支血管受累等是病死率增加的強危險因素，被稱為“死亡三聯征”［3，4］。本例患者為男性 38歲，表現為勞力時發作右側肢體麻木無力呈持續性而無胸腹部疼痛癥狀，伴高血壓、煩躁，CT示自主動脈弓水平至髂動脈夾層，右側肢體肌力減退，巴氏征陽性可能為夾層累及頭臂動脈和髂股動脈供血，引起腦脊髓、肢體的供血不足所致，易首先診為缺血性腦血管病，造成誤診誤治。臨床上應對此病提高警惕:(1)應轉變主動脈夾層一定有胸背腹疼痛的觀念，注意對“死亡三聯征”的甄別。(2)突發肢體無力，煩躁，或頭暈甚至昏迷，要仔細查體，特別是血壓、脈搏的左右、上下肢體的對比，結合胸骨部位的雜音應想到此病，而不能只局限在神經科疾病，及時行除顱腦CT外的胸腹部的影像學檢查。(3)當考慮急性腦血管病也不能除外主動脈夾層的患者，要慎重應用抗凝藥物，以防發生主動脈破裂或心包填塞危及生命。

1 陳晶，程立山，徐樹軍，等.以神經系統損害為首發表現的主動脈夾層動脈瘤臨床分析.中國傷殘醫學，2013，15:44.

2 應虹，陳艷平，陳旭.主動脈夾層的超聲心動圖檢測診斷價值.中國衛生產業，2013，12:71-72.

3 王擁軍.頸內動脈自發性夾層動脈瘤.國外醫學腦血管疾病分冊，1998，24:182-183.

4 劉美霞，李如意.不典型癥狀的主動脈夾層1例.河北醫藥，2012，34:3836-3837.