創傷性腹膜后血腫38例診治分析

郝玉芝，王利民

腹膜后血腫(retroperitoneal heamatoma，RH)是外科急癥之一，常合并腹部及顱腦胸部等其他系統器官的損傷。損傷原因多為交通事故、高空墜落及擠壓傷等，病情復雜，處理不當可致嚴重后果。2006年12月至2009年12月，我院收治RH患者共38例。現將治療情況及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共38例，男31例，女7例;年齡5～55歲，平均31.2歲;受傷時間30 min至5 d。其中閉合傷27例，開放傷11例。損傷原因:交通事故致傷26例，墜落傷5例，壓砸傷4例，刀刺傷2例，扭傷1例。主要癥狀:合并休克26例(68.4%)，腹脹腹痛37例(97.4%)，腹膜刺激癥狀24例(63.2%)，血尿5例(13.2%)，背部腫痛20例(52.6%)，腹穿假陽性6例，CT檢查陽性38例，彩超檢查陽性32例。血腫部位:上腹正中部位18例，雙側腎區6例，盆腔及骶尾部6例，腹膜后廣泛血腫8例。合并傷:腹部以外外損傷包括顱腦損傷3例，胸外傷7例，四肢骨折8例，骨盆損傷6例，腰椎骨折5例。腹部傷主要為:肝外傷12例，腎損傷12例，小腸損傷及腸系膜損傷2例，十二指腸傷1例，結腸傷4例，胃損傷1例，胰腺傷5例。

1.2 治療方法 剖腹手術26例(68.4%)，血腫未行探查保守治療12例(31.6%)。剖腹手術處理包括脾破裂8例，肝破裂修補術8例，胃腸損傷修補術10例，十二指腸、胰腺損傷修補引流10例。

2 結果

所有患者均痊愈。發生并發癥8例，其中，應激潰瘍1例，膽瘺1例，切口感染2例，術后出現胰瘺1例，腹腔感染2例，腹膜后感染再次清創引流1例。血腫探查后引流管平均放置5 d，日平均引流量120 ml，平均輸血2.3 U，平均住院(30±12)d。

3 討論

RH是常見急腹癥，在腹部外傷中發生率13% ～44%［1］多伴其他器官及系統損傷，傷情復雜，手術指征及手術方式難以把握，處理起來有時相當棘手［2］。RH由于位置隱蔽，缺少相應特征性的體征，同時合并有其他部位及臟器的損傷，因而有一定的誤診率。臨床中，應根據分區部位考慮相應臟器損傷，當患者外傷后出現以下情況需考慮RH的診斷:(1)不明原因的消化道癥狀，腹脹是最常見的表現，其他癥狀如腹痛、納差、腸蠕動減弱等。多表現為癥狀重，如腹部有炎癥時常見有壓痛反跳痛。(2)外傷后出現血尿、腰痛、腰部皮下大面積瘀斑等。(3)各個相應部位臟器損傷。CT能明確診斷，為首選。腹部外傷常用的診斷措施為腹腔穿刺，在RH患者中常出現假陽性［3］。需要特別注意的是，部分患者可能外傷并不明顯，如扛、搬重物后，患者有時不能明確說明外傷史。本組1例患者扛重物時感到腰部一過性疼痛，未予重視，2 d后出現腹部腸梗阻癥狀，4 d后就診行CT檢查，才確診為RH。因此，應詳細了解受傷機制、處理方式、受力點，不能忽視輕微外傷史，結合影像學動態觀察，方能做出及時診斷。有研究認為［4］，血管造影術可用于腹膜后血腫的診斷，并能同時進行栓塞治療。

對于開放傷致RH的患者，多需行探查手術。我院手術探查率為68.4%。閉合傷患者是否需手術治療是一個較為棘手的問題，手術與否有時難以抉擇，即使因為其他臟器損傷行手術治療，術中也需再次判斷是否進行血腫探查。實質上主要取決于血腫的穩定程度，即造成血腫的血管大小及臟器的合并傷，探查目的是止血及處理相應的臟器損傷。筆者認為，閉合性腹部外傷RH的探查指征有如下幾點:(1)波動性血腫或不穩定性血腫;(2)腹膜后器官損傷，如十二指腸、胰腺、嚴重的腎挫裂傷，甚至腎損毀、結直腸傷;(3)伴下肢動脈搏動減弱或消失。對于單純的RH(無其他器官合并傷或合并傷)不需探查處理且血液循環穩定者，保守治療是可行的。如骨盆、脊柱骨折則可存在不同程度的RH，如骨折不需手術處理且血液循環穩定，又無雙側足背動脈、股動脈波動減弱或消失的情況下，可以進行保守治療。本組保守治療12例，占31.6%。RH探查后要充分合理地引流，特別對于開放傷及合并胰腺十二指腸、結直腸損傷者，更是如此，本組1例鐵柵欄側腹部刺入，探查后置引流但引流不暢，8 d后腹膜后感染，再次手術打開，徹底清創引流，經換藥，歷時1個月余方痊愈，教訓深刻。

對于合并其他臟器損傷，治療的關鍵是對于損傷程度及血腫進行性的判斷。多數RH患者合并其他系統及器官損傷，由于合并傷多，出現創傷性休克，病情危重，發展迅速，在處理損傷器官的同時，不應忽視對RH的處理。根據不同部位，把RH分4個區，以便在診治過程中對特定的器官損傷加以側重:(1)上腹正中區。為大血管和胰肝十二指腸所在。(2)腎區。除腎及輸尿管，常包含升降結腸。(3)盆腔區。多為骨盆及骶前靜脈叢損傷所致。(4)聯合區。為以上3個區相互聯合的血腫，多為腹膜后血管破裂及腹膜后位、間位器官及脊柱骨盆骨折等造成的RH。不同區的RH，探查指征有所差別，如上腹正中區，應放寬探查指征。本組上腹部中央型損傷行血腫探查12例，應特別注意有無十二指腸及胰腺損傷，當傷及十二指腸及胰腺時，如不進行及時探查將會造成嚴重的后果;術中注意局灶性黃染、皂化斑的存在，必要時可從胃管注入美蘭。即便探查陰性，予以適當的引流對患者亦是利大于弊。本組十二指腸及胰腺周圍血腫10例均予以探查，發現十二指腸傷1例，胰腺損傷5例，術后胰瘺1例，經引流得以治愈。

術中直視下觀察血腫的大小、部位、是否進行性擴大、甚至是否搏動，方能決定是否進行血腫探查。如后腹膜有破裂，當血腫穩定時，筆者認為亦應探查，清除血腫，利大于弊。

總之，RH多是全身多發傷的一部分，需要多科室協同配合。不應把RH及腹部損傷作為局部的病變來處理，必須從整體出發，通盤考慮，合理處理創傷所帶來的各種問題。在處理過程中，動態觀察病情，關注生命體征，做到“個體化”處理方能取得良好效果。

［1］Goins WA.Retroperitoneal hematoma after blunt trauma［J］.Surg Gymecol Obstet，2000，17(4):281.

［2］Bageacu S，Kaczmaek D，Porcheron J.Management of traumatic retroperitoneal hematoma［J］.J Chir(Paris)，2004，141(4):243-249.

［3］范先明，張利平，李霞，等.創傷性腹膜后血腫誤行剖腹探查46例分析［J］.中國誤診學雜志，2003，3(1):21.

［4］丁忠陽，徐進寧，黃國忠，等.血管造影術在腹膜后血腫診斷和治療中的應用［J］.山東醫藥，2010，50(2):87-88.

(本文編輯:王映紅)