五個結合在眼科臨床帶教中的應用

丁明紅

（日照市莒縣人民醫院眼科,山東莒縣276599）

五個結合在眼科臨床帶教中的應用

丁明紅

（日照市莒縣人民醫院眼科,山東莒縣276599）

眼科；醫學教育

臨床實習，是一個醫學生踏上從醫之路關鍵的一步，是將理論與實踐相結合的重要環節，也是培養對醫學感性認識及臨床思維的重要階段。眼科學是一門實踐性較強的臨床課程,其專業性強,局部解剖精細,臨床操作精巧細膩，在臨床診療過程中還需要特殊的儀器[1-2]。對于眼科實習生來說，想獲得很好的實習效果，除了自己的努力，與帶教老師的指導息息相關，現將眼科帶教的體會報道如下。

1 橫式教學與縱式教學相結合

所謂橫式就是讓學生對某一項檢查有一個全面的學習，如裂隙燈檢查。首先讓學生了解儀器的原理，基本使用方法，及使用過程中的注意事項，然后在臨床工作中，讓學生練習使用裂隙燈，如患者的姿勢，裂隙燈先后左右的移動，光帶寬窄的使用等，在掌握基本使用方法后，向其講授所見到的典型體征，例如翼狀胬肉：即球結膜的異常增生、肥厚，并延入角膜緣，伴充血或不伴充血，多數位于鼻側，也有少數位于顳側；白內障：即晶體的渾濁，在學生能認識是否是白內障之后，再教其辨別晶體渾濁的類型，如皮質混或者核混或者后囊混，老年性、外傷性或者代謝性等。通過此種方法，可以讓學生對某一檢查，某一陽性體征有比較全面的認識，達到寬度上的理解。

縱式就是對于某一具有典型特征的病例，讓學生從患者的主訴，所述的所有癥狀，及臨床中表現出的陽性體征，輔助檢查的陽性結果，診斷名稱，鑒別診斷，治療，預后情況，及預防措施有一種深入的了解。如臨床中常見的中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（Central screw liquid chorioretinopathy，簡稱中漿CSC）：是由于視網膜色素上皮層功能損害引起的黃斑部疾病，多見于25～45歲的男性青壯年，90%為單眼發病。患者主訴為視物變形或視力下降，眼底鏡下會有強反光輪，OCT圖象黃斑會有典型的色素上皮層的隆起，一般該病具有自限性，部分患者易復發，病程遷延[3]。實習生遇見這樣一個典型患者就會印象深刻，從其發病特點一直到預后，會有比較系統的掌握，達到了深度上的學習。通過對各種疾病系統的深層次的積累，眼科實習結束時，每個實習生對眼科基本疾病都有了較深的認識，能進行常見病、多發病的簡單診斷及治療，能圓滿地完成眼科實習任務。

在這種結合方式中，安排學生門診實習一段時間，即所謂的橫式教學，讓學生對眼科基本檢查，如眼底鏡、眼底照相、OCT、血管造影等有基本的了解，對某一體征如角膜后KP、房水渾濁、白內障有一種寬面的理解，再安排病房一段時間，即所謂的縱式教學。跟隨帶教老師查房，詢問病史，可以2～3人一組，相互補充，修改醫囑，對某一個特定疾病的發生發展變化及診斷治療的過程有比較深刻的認識。在這種橫式縱式相結合的教學模式中，使實習同學對眼科的理論知識有較好的掌握，尤其是對常見病，多發病的學習有很大的幫助，實習同學能較好的完成在眼科這一特殊科室的實習任務。

2 學習與練習相結合

眼科屬于外科系列，有許多的臨床小操作，如淚道沖洗，結膜囊沖洗，角膜異物剔除術，霰粒腫、麥粒腫切除術等。首先讓實習生集中觀看操作錄像，在臨床中帶教老師先現場示范，并詳細講解步驟要領，實習同學觀、聽、問，觀看帶教老師的操作方法，聆聽帶教老師的講解，不明白的可以直接詢問；一定時間學習后，實習學生邊操作邊解釋，帶教老師觀、聽、問，觀摩實習學生的操作是否準確到位，聽實習學生的講解是否正確合理，還可以現場發問，能得知同學對該操作的掌握程度，也起到督促的作用。在這種放手不放眼、相互交流的學習過程中，使學生操作規范、正確，提高了學生學習的效率，也提高了對臨床眼科學習的積極性，在出科考核中，學生對眼科的基本小操作都有了很好的掌握，取得了較好成績。

3 中文英文相結合

醫學科研的每一個成果，臨床工作的每一步跨越，都是全世界醫者共享的資源，醫學無國界，經濟全球化的今天，醫學全球化也早已在醫界盛行。與此同時醫學英語便是一名醫生獲取最新知識、了解最新進展必不可少的工具。英語是大學的必修課，實習生在走出校園之后往往會忽略英語的學習。在我們眼科帶教中，我們將醫學英文雜志、英文刊物、英文論文及一些學習價值較高的論文的英文摘要推薦給實習同學。日常帶教中我們更注重眼部結構、常見疾病名稱、典型癥狀、體征英文翻譯的教學，并現場模擬英文診療場景。一名同學扮演患者，一名實習學生扮演醫生，全程英文就診；一個用英文表述病情，另一個用英文進行簡單診療，以此鍛煉實習同學醫學英語的聽說讀寫能力，延伸實習生課堂英語的學習，更是對醫學英語學習習慣的培養，為以后從醫生涯中文獻閱讀、文獻檢索、論文撰寫、科研學術的鉆研打好基礎。

4 學習與考核相結合

考試對于學生并不陌生，但是走出校園踏上臨床，少了專職教師的監督，部分學生可能會有放松心理。我們每周五下午組織一次理論考核，從出科考試題庫中隨機抽取一套題，讓學生在規定的時間內交卷，當然成績的多少不是主要的，重要的是起到督促學習的作用。除此之外，我們還組織眼科專科檢查比賽，讓學生接診患者，并進行眼科專科檢查，最后由帶教老師評閱，看誰查的正確、誰查的詳細、誰查的全面。還有病例書寫比賽，病例具有明確的格式及書寫規范，在醫療環境異常嚴峻的今天，一份正確、規范、全面、實事求是的病例，是對醫生自己負責，也是對患者負責的表現。通過帶教老師對病例的點評，實習生都會養成良好的病例書寫習慣，在經過2～3次點評后，學生病例基本一次性通過病例質量檢測，也為以后臨床中嚴謹、規范、實事求是的行醫作風奠定基礎。

5 眼科與全科相結合

眼科屬于五官科的分支，一些疾病的容易被內外科誤診，例如，患者某，女，58歲，因為頭疼、惡心、嘔吐，就診于我院急診科，被消化內科收住院。住院治療7天后，癥狀沒有好轉，眼科會診后診斷為急性閉角型青光眼，轉入眼科治療。青光眼作為眼科的常見致盲性眼病具有不可逆性，而此時患者視力已下降為光感，大大延誤了青光眼的診療時機。

也有些全身疾病可以引起眼部并發癥。眼底視網膜動脈是人體唯一可以在活體上用肉眼看見的動脈，這一特點對于高血壓患者來說尤其明顯。高血壓可以造成全身小動脈硬化，使心、腦、腎等重要器官發生缺血、缺氧，功能受損；形成動脈粥樣硬化，容易造成血管出血、血栓，還可形成動脈瘤，一旦血壓驟升，血管瘤就有破裂出血的危險[4]，所以眼底動脈的異常表現不僅僅表示眼底的病變，更重要的是反應全身血管的健康狀況。

糖尿病也是一種全身性疾病，某患者，女，45歲，農村人，因視物不清兩年來診，否認高血壓、糖尿病史，雙眼視力0.1，矯正不提高，眼底檢查發現大量的微血管瘤，硬性、軟性滲出，黃斑水腫明顯，黃斑周圍新生血管芽形成，遂即內科會診血糖結果為23.0 mmol/L，像這種首診于眼科的糖尿病患者并不在少數，但是往往此時糖尿病病程已較長，對全身各器官已造成了不可逆的影響，增加了治療難度，也大大影響了病人往后的生活質量。

通過這些特殊病例的學習，實習生會更加深刻的體會到眼科與其他學科的聯系。實習眼科的同學可能在以后只有極少數成為眼科醫生，大部分還是就職于臨床其他科室，通過這些非常典型，非常難忘的眼科病例的學習，讓他們在以后的工作中，最大限度的減少與眼科相關的疾病的誤診率，更好的執行會診制度，能更加注重各個學科之間的聯系，更加注重各個科室之間團結協作，以良好的臨床思維服務每一位患者。

[1]郭長梅，胡丹，王雨生，等.眼科學臨床實習帶教體會[J].西北醫學教育，2007，6（15）:558-560.

[2]朱新民.中醫眼科實習生臨床帶教體會[J].中醫藥臨床雜志，2012.

[3]趙堪興，楊培增.眼科學[M].北京：人民衛生出版社，2008:206-207.

[4]葉任高，陸再英.內科學[M].北京：人民衛生出版社，2006,247-251.

R77；G642

A

1008-4118（2014）01-0089-02

2013-12-05

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.01.46