結直腸癌穿孔臨床診治分析

趙英占 楊杰

·臨床研究·

結直腸癌穿孔臨床診治分析

趙英占 楊杰

結直腸腫瘤；穿孔；腹膜炎

結直腸癌并發急性穿孔的發生率為3%～10%，是結直腸癌的晚期并發癥、發病急、進展快，預后差。文獻報道其術后5年生存率為10%～30%，明顯低于無穿孔的結直腸癌[1]。盡早診斷和及時的外科手術治療直接影響其預后。回顧分析我院2001至2011年間收治的結直腸癌并發穿孔患者32例探討結直腸癌并發急性穿孔的診治，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者32例，男24例，女8例；年齡49～78歲，中位年齡65歲。所有病例均手術證實診斷。其中原發灶在盲腸4例，升結腸2例，橫結腸1例，降結腸5例，乙狀結腸15例，直腸上段4例，直腸下段1例。腫瘤部位穿孔17例，腫瘤引起梗阻致結腸壁高壓下缺血壞死穿孔15例。

1.2 診斷 術前診斷為胃十二指腸穿孔12例，闌尾穿孔3例，絞窄性腸梗阻病例7例，術前明確診斷10例(31.3%)。

1.3 治療 全組患者均為急診手術，發病至手術時間2～19 h。術前均行抗休克、抗感染處理。手術進腹后合理應用結腸灌洗及腹腔清洗術。手術根據癌腫浸潤擴散范圍切除足夠長腸管和相應腸系膜，清除1～3站淋巴結。行一期癌腫切除吻合術6例，腫瘤切除，近端行單腔造口術，遠端行封閉術24例，穿孔縫合橫結腸造口2例，切口常規減張縫合。

2 結果

全組無吻合口瘺發生，切口感染7例，均合并切口裂開，其中1例再次縫合，均經換藥治愈。出現術后炎性腸梗阻3例，均經保守治療治愈。圍手術期死亡1例，死于術后第3天，為穿孔所致中毒性休克，腫瘤晚期，全身臟器衰竭死亡。

3 討論

3.1 病因 文獻報道結直腸癌腸穿孔發病率占結直腸癌總數的3%～8%[2]，本組為6.8%(32/4 706)，與文獻報道相符。原因：(1)腫瘤組織壞死、潰瘍侵蝕穿透腸壁。(2)結直腸癌并發急性完全性腸梗阻，其中左半結腸的血運相對差，且管腔相對狹窄，易引起梗阻而由于回盲瓣的原因，造成閉襻性腸梗阻，使近端結腸腔內壓力增高，最終導致腸壁缺血壞死、穿孔。所以結直腸癌并發穿孔的原發灶以左半結腸多見，特別是乙狀結腸。結直腸癌伴不全性腸梗阻患者擇期手術術前服用番瀉葉行腸道準備、氣鋇雙重造影檢查均可誘發急性穿孔，因此對結直腸癌伴不全性腸梗阻的患者要嚴防醫源性的腸穿孔誘因。選用合適的腸道準備方法，避免使用促進腸道劇烈蠕動的藥物，建議使用油劑或術中行全結腸灌洗。

3.2 發病特點及診斷

3.2.1 結直腸癌并發急性穿孔的病例特點：①原發的腫瘤病灶位置以左半結腸及直腸上段多見。腫瘤多呈現浸潤性生長，引起腸管環形狹窄導致梗阻形成。本組病例左半結腸癌17例，直腸上段癌4例。兩者共占總數65.6%(21/32)。②穿孔部位常見于癌腫近側端結腸，右半結腸多見，尤其是盲腸。癌腫部位的穿孔多是由于腫瘤組織壞死所致，右半結腸的腸腔較寬大，腫瘤生長多呈現隆起型，瘤體組織質脆，易壞死、脫落，表面形成潰瘍。在腸道功能失調及便秘等情況下可能發生腸壁游離進而急性穿孔形成。而在結腸慢性梗阻形成過程中，由于腸腔內壓力、毒素吸收和應用激素的原因使近端結腸的血供減少，回盲瓣自身的單向關閉作用又形成閉襻性腸梗阻，導致腸壁薄的回盲部穿孔。③高齡病患多見。高齡病患多因為高齡、機體衰弱、其他伴發病和社會家庭因素，病情常發展為腸穿孔腹膜炎后才急診就診。④結腸癌并發穿孔預后差。穿孔后感染和中毒成為威脅人生命的兩大要素，本組1例死于圍手術期中毒性休克，提示手術治療的早晚與圍手術期病死率相關，因此一旦懷疑此病，即應及早探查。除此之外，癌腫破潰穿孔導致的大量癌細胞向腹腔內的播散種植仍導致預后不佳[3]。但是Steinberg[4]的研究顯示，結腸癌并穿孔并不是患者無病殘或無瘤生存的決定性因素。因此對于結腸癌并發腸穿孔的病患仍應注意根治性切除手術和術后的輔助治療。

3.2.2 診斷：本病術前誤診率較高，文獻報道術前明確診斷率僅為19.3%[5]。主要是由于結直腸癌并發穿孔癥狀不典型，癥狀及體征缺乏特異性和對本病的認識不足，而入院時病情重，失去腸鏡檢查的機會也是本病術前診斷困難的原因。本組術前明確診斷僅為31.3%(10/32)。總結本組病例發現主要原因：①患者臨床表現、癥狀不典型。高齡體弱者，全身情況差的病患急性穿孔的腹膜刺激征輕或僅表現出局限性腹膜炎體征。而我們對結直腸癌并發腸穿孔的臨床表現缺乏足夠認識，忽視患者的貧血、體重減輕、大便性狀及習慣改變、黏液血便等癥狀。尤其對于老年病患，既往若有慢性腸功能紊亂病史，出現腹膜炎的體征，疑似消化道穿孔者，應高度懷疑本病的存在。②只滿足于急腹癥的臨床診斷或考慮常見原發病而忽視了少見病的可能，依賴手術探查。本組病例術前診斷為胃十二指腸穿孔、闌尾穿孔者占46.8%(15/32)。③結直腸癌腸梗阻掩蓋了穿孔的表現，滿足于對結直腸癌腸梗阻并發其他急腹癥的診斷，而忽視了結直腸癌穿孔。④部分患者術前腹穿抽出糞性腹水被認為誤入梗阻腸腔，此時應做多點穿刺證實。

為了提高早期診斷率，改善治療效果，自患者入院即應有針對性采集病史，特別注意有無大便性狀及排便習慣的改變，原因不明的體重減輕，出現貧血、乏力等表現，發病前是否有服用瀉藥、排便用力、重體力勞動等誘因。重視腹痛的變化情況及腹部體征，發病前有無腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便等腸梗阻表現，突發腹痛的最初位置，這些有利于與消化道穿孔鑒別。腹部查體則要注意腹膜刺激征出現的部位定位和范圍大小、移動性濁音、腸鳴音變化等重要體征。常規肛門指檢是否觸及腫物，這些均有助于鑒別診斷。同時行必要的輔助檢查，腹部X線平片常可見膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺術可在腹部超聲定位下進行，本組4例經術前增強CT掃描確診，螺旋CT快速和不增加患者痛苦的特性使其有可能成為以后高齡患者重要的檢查方法之一[6]。

3.3 治療

3.3.1 手術原則：掌握手術指征是提高救治水平的關鍵。由于結直腸癌并發腸穿孔后出現嚴重的糞性腹膜炎，進而出現感染中毒性休克，多臟器功能損害，因此明確診斷應立即手術治療。但結直腸癌穿孔術前明確診斷率不高，苛求術前明確診斷并不現實，而延誤治療造成嚴重后果者屢見不鮮，因此手術探查成為主要的治療方式。本病患者入院時病情大多已較重，不但要考慮全身感染中毒的搶救，還要考慮腫物的切除，不能顧此失彼。手術治療以挽救生命為主，術中迅速控制感染源，清除腹腔污染物，選擇合適的術式挽救患者生命、延長患者生存期、提高患者生活質量。

3.3.2 手術方式：結腸癌并發腸穿孔過去常被認為伴有癌細胞的種植轉移、播散，預后極差，因而常不考慮行腫瘤切除。但近些年普遍認為，炎癥過程可能會延遲或阻礙癌細胞的種植或播散。結直腸癌并發腸穿孔早期并不會立即出現癌細胞的播散，且腫瘤組織可發生出血、導致梗阻及再次穿孔而需要更大創傷的手術治療，所以除非患者的身體情況極差或伴有遠處轉移、腹腔內的廣泛播散，或癌腫浸潤周圍組織無法手術切除，否則還是應盡量切除腫塊以提高生存率和生活質量。再次，手術方式的選擇。既要保證切除的徹底，更要保證手術的安全，同時術中合理應用結腸灌洗術、腹腔清洗術，包括抗生素的腹腔清洗以盡量避免吻合口瘺的發生[7]。

由于腸腔內存在大量細菌(約109～1012個/g)及毒素，結直腸梗阻伴穿孔患者的全身感染出現迅速，因此防止休克發生和發展的關鍵在于盡早清除腹腔內污染源以阻止其毒素繼續被吸收。本組病例我們術中首先切除闌尾，將游離的瘤體及穿孔部位的腸段引出腹腔外，再經闌尾殘端置入導管用大量蒸餾水沖洗腸腔以清除污染物及防止瘤細胞種植轉移。沖洗水經穿孔處排出腸腔外。至沖洗液變清，再用甲硝唑氯化鈉溶液沖洗，后封閉穿孔處腸管。大量溫0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，減少機體對細菌、毒素的吸收。同樣，在處理吻合口或閉合腸道遠端時也作沖洗及擴肛處理。吻合口要求做到無張力、血供好，具體為 “上要空、口要正、下要通”[8]。對全身情況相對較好，無感染中毒性休克，并發腸穿孔時間短的急性腸穿孔患者，將穿孔閉合后，清除腹腔污染，行結腸癌根治術。右半結腸癌均行一期切除術吻合。左側結腸癌以往一般行腸造瘺手術，但隨著高效廣譜抗生素的應用和消化道吻合技術的提高，左半結腸癌并發急性穿孔現也可以一期切除術中行腸道灌洗后一期吻合。但對于全身情況差、有感染中毒性體克、穿孔時間較長者，應行腫瘤切除、結腸造瘺或穿孔修補、近端結腸造瘺術，以挽救生命為主，以期二期手術，本組患者3例獲得并同意行二期閉瘺，所以對結直腸癌穿孔患者我們應采取積極態度。結直腸癌并發急性腸穿孔一期切除吻合術后最嚴重并發癥是吻合口瘺，有報道吻合口瘺的病死率高達25%～40%[9]。本組6例一期吻合，無吻合口瘺發生。采取的預防措施:①術中常規大量0.9%氯化鈉溶液+慶大霉素、甲硝唑氯化鈉行結腸灌洗，徹底腸管減壓，清除污染物；②大量溫蒸餾水沖洗腹腔，盡可能減輕污染，減少毒素吸收；③常規于吻合口附近置雙腔負壓引流管和放置肛管引流；④術后加強營養支持治療，行全胃腸外營養(TPN)1周以上。左半結腸癌、直腸癌穿孔時根據情況選擇不同的術式，本組以腫瘤切除近端單腔造口遠端封閉術手術為主，以保證手術安全。術后并發癥的處理治療至關重要，本組28例患者術后曾轉本院ICU治療。出現呼吸功能不全或呼吸窘迫綜合征(ARDS)給予有創呼吸支持，或行氣管切開；監測預防DIC發生；作中心靜脈置管監測中心靜脈壓及給予TPN；大劑量高效廣譜抗生素及免疫球蛋白對重癥感染是非常必要的，而我院已經技術成熟的血液過濾內毒素吸收對術后膿毒性體克是有效的附加治療手段[10]。

綜上所述，早期診斷和避免穿孔的誘因成為預防結直腸癌穿孔的關鍵。把握手術適應證，選擇正確的術式，合理應用結腸灌洗及腹腔清洗技術，嚴密的術后管理是取得良好的治療效果的關鍵。

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053200 河北省冀州市醫院外二科

R735．35

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1002-7386(2014)04-0570-03

2013-01-22)