循證護理在結腸癌術后并發癥護理中的應用

王義芬 劉瑩 張雪梅 朱玉靜 李迎春 王淑蕓

·護理研究·

循證護理在結腸癌術后并發癥護理中的應用

王義芬 劉瑩 張雪梅 朱玉靜 李迎春 王淑蕓

結腸癌；并發癥；循證護理

循證護理(EBN)是在實際的醫療護理過程中，解決臨床決策問題的一種實用途徑。循證護理是通過從臨床護理專家對患者情況的評價、患者數據分析、醫療護理因素等研究中獲取有價值的、可信的實證，從而通過實證制訂對患者實施最佳的護理策略[1-3]。研究表明[4-6]，施行循證護理有助于提高護理質量，提升患者預后，減低醫療成本。目前國內，結腸癌是消化系統常見的惡性腫瘤之一，并且其死亡率呈逐年上升的態勢。手術是結腸癌最主要的治療方式，但術后并發癥的發生率較高。此次，將循證護理應用在結腸癌患者術后并發癥的預防和護理中，以便為以后臨床護理工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2012年4月，在我院進行手術治療的結腸癌患者63例，其中男39例，女24例；年齡42～79歲，平均年齡(68±16)歲；手術方式的方式：行左半結腸切除術8例，橫結腸切除術9例，右半結腸切除術42例，擴大的右半結腸切除術3例，單純造瘺術1例。

1.2 循證方法

1.2.1 提出問題：評估結腸癌患者資料，在根據患者的病情以及護理人員的自身臨床經驗，查閱相關資料，結合醫師的診療計劃，提出下列問題：結腸癌術后并發癥發生的相關因素以及預防和護理等。

1.2.2 檢索證據：通過查閱中文數據庫CMCC、CBMdisc、CHKD、VIP，外文數據庫EMBASE、MEDLINE關于結腸癌手術的進展和術后并發癥發生的預防和護理的相關文獻進行查詢。

1.2.3 評價證據及分析：護理人員對所搜索的文獻證據進行分級處理，并對證據的實用、科學以及真實性進行分析評價。

2 循證護理的應用

2.1 出血

2.1.1 分析：根據文獻報道，出血是結腸癌手術的并發癥之一：①術中止血不徹底，封閉血管不完全。②吻合器在手術過程中吻合腸壁或者已經閉合，致使發生延遲性出血。③周圍組織與腫瘤黏連致使術后出血。④出血常在術后24～48 h內發生[7]。

2.1.2 預防與護理干預措施：①護理人員在術后，密切觀察患者的生命體征以及意識的變化。②手術后，密切觀察腹部以及引流管情況；肛門是否有液體流出的情況；對流出液體的顏色及流量情況進行記錄；女性應注意陰道是否具有分泌液、出血及流量情況。③術前，仔細詢問患者的病史情況，是否患有其他疾病，是否長期服用阿司匹林等藥物史；術后，動態觀察紅細胞壓積以及血紅蛋白等檢查的結果，從而減少血液凝固的影響，提醒醫生用藥的調整。④對于術中可能造成封閉血管不完全的問題：手術時對吻合及閉合不可靠的部位進行加強縫合從而達到減少術后出血的可能性。⑤對引流管加強護理，及時有效的擠壓引流管，以防止血凝塊堵塞的發生。⑥若出血，使用升壓藥物，膠體溶液以及輸血，若不能自行止血，應立即進行手術止血。

2.2 吻合口瘺

2.2.1 分析：吻合口瘺是結腸癌手術較為嚴重的并發癥之一，左半結腸Ⅰ期手術的發生率較高。常出現突然上腹部劇烈疼痛、壓痛、反跳痛、腹壁緊張并且伴有發熱癥狀。原因如下：①手術前進行的準備工作不足。②患者組織水腫及營養不良的情況。③手術操作中吻合技術欠缺。在術后2～3 d的吻合口瘺的原因多為手術技術，而術后7～9 d發生瘺口情況的原因多為其他綜合因素所引起的[8]。

2.2.2 預防與護理干預措施：①密切觀察引流液的情況，若患者進食后出現糞性液體，應考慮吻合口瘺的原因，患者禁食并立刻告知醫生。②給予腸外及腸內營養，維持水電解質平衡和蛋白量。③無論再次手術與否，對引流管進行沖洗及中心負壓吸引保持引流管的局部清潔，防止刺激皮膚和糞物堵塞。④若瘺口發生早、具有劇烈腹部疼痛等征象，應手術進行引流。

2.3 腸梗阻

2.3.1 分析：腸梗阻在結腸癌并發癥中較為常見，患者在進食后伴有腹脹、惡心嘔吐、便秘等征象時，應考慮合并腸梗阻的發生。結腸癌合并腸梗阻主要為機械性腸梗阻和功能性腸梗阻。在手術時，吻合口內翻狹窄或過多時，容易引起吻合口處腸扭轉，造成機械性腸梗阻；吻合口炎癥、水腫等稱為功能性腸梗阻的原因[9]。

2.3.2 預防與護理干預措施：當發現腸梗阻的癥狀時，①禁止患者飲食。②行胃腸減壓術。③進行靜脈輸入營養。④機械性腸梗阻應視具體情況進行治療，功能性腸梗阻經保守治療后可緩解，完全性腸梗阻需手術治療。⑤觀察患者出現腹脹、嘔吐等癥狀，給予3～4周保守治療可緩解。若患者出現腹痛、嘔吐、壓痛、反跳痛等較為嚴重情況，應報告醫生，行急診手術解除梗阻。

2.4 造口壞死

2.4.1 分析:結腸癌術后造瘺口由于容易污染和刺激，以及造口壞死的情況，致使術后并發癥率較高。造瘺口壞死常常發生在術后的24～48 h，是結腸癌造瘺口并發癥較嚴重的情況。主要原因為血液的供應不足。通常術中造口腸管張力過大、系膜扭曲、系膜血管被誤扎致使造口血液供應不足，都會造成腸壞死[10]。正常造口的粘膜顏色應為光澤、淡紅并具有彈性。而壞死則表現為暗紅或者黑色，具有強烈的異味，造口狹窄或回縮的情況[11]。

2.4.2 預防與護理干預措施:①結腸癌造口的患者在術后及時開放造口，連接造口袋。為便于觀察，造口袋應盡量為透明材料袋。②密切觀察造口處的情況，在用凡士林紗布覆蓋時，注意觀察造口出皮膚顏色，血運的情況。若發現造口粘膜顏色暗紅，及時報告醫生以預防造口感染和及時處理造口壞死。

2.5 排尿障礙

2.5.1 分析:大多數患者在術后常有排尿困難。可能與損傷支配排尿功能的盆腔內臟神經，手術刺激以及麻醉等問題有關。

2.5.2 預防與護理干預措施:①術前即進行導尿，術后留置導尿管并檢測尿常規。如有異常，及時告知醫生。②1周后定時夾閉導尿管，對患者制訂訓練計劃，達到患者自主排尿的目的。

2.6 心理障礙

2.6.1 分析:心理障礙作為影響患者術后情況的原因之一，逐漸被認識到。近年來研究發現，癌癥患者的生存率偏低，較高的病死率與心理壓力等相關因素密切關聯。通常健康情況下，精神壓力能誘發自主神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，從而在細胞、組織和器官多層次發揮作用。但當壓力處于長期狀態下，兒茶酚胺和糖皮質激素持久的積累和暴露對絕大多數組織造成不良的效果[12，13]。

2.6.2 預防與護理干預措施:①與患者溝通。提供一個充滿愛心、放松的氛圍，使得患者具有積極、樂觀的態度。②疾病知識的教育。對疾病知識的教育計劃的制訂應針對患者具體情況而進行。③心理支持。護理人員和家屬一同提高患者面對治療疾病的信心，干預患者的不良情緒。

3 討論

隨著循證護理理念的深入，循證護理研究與實踐大量滲透到各個護理領域。開展循證護理以來，護理人員改變理念，變被動為主動。在工作中，通過查閱相關實證資料，結合患者自身特征，以預防和快速處理成為主要的護理方式，較以往取得了較好的護理效果。在本次實踐中發現，結腸癌術后并發癥的相關因素主要為：(1)出血；(2)吻合口瘺；(3)腸梗阻；(4)造口壞死；(5)排尿障礙；(6)心理障礙。通過應用循證護理的方法對患者進行護理，63例結腸癌患者中16例發生術后并發癥，其中治愈15例，1例無好轉，無死亡病例。

1 Sackett DL,Rosenberg WMC,Gray JAM,et al.Evidence based medicine:what it is and what it isn’t.Br Med J,1996,312:71-72.

2 Melnyk BM,Fineout-Overholt E.Evidence-Based Practice in Nursing & Healthcare.A Guide to Best Practice.2nd ed.Philadelphia,PA:Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins;2011.

3 蔡紅.循證護理對臨床護理的挑戰及進展.護理研究，2004,18：954.

4 McGinty J,Anderson G.Predictors of physician compliance with American Heart Association guidelines for acute myocardial infarction.Crit Care Nurs Q,2008,31:161-172.

5 Melnyk BM.The evidence-based practice mentor:a promising strategy for implementing and sustaining EBP in healthcare systems [editorial].Worldviews Evid Based Nurs,2007,4:123-125.

6 Williams DO.Treatment delayed is treatment denied.Circulation,2004,109:1806-1808.

7 李小平.腹腔鏡下結直腸癌根治術的圍手術期護理.護理雜志，2007,12：82.

8 包莉萍,魏紅梅.腹腔鏡下直腸癌根治術圍手術期護理相關研究.國際護理學雜志,2007,26:591.

9 莫善競主編.大腸癌.第1版.上海：上海科技出版社，1994.172.

10 石如.Mile's術結腸造口術并發癥的原因及其防治.腹部外科,2001,14:111.

11 鄭愛榮.結腸造口患者常見并發癥的護理.浙江中西醫結合雜志,2001,11:7.

12 Miller AH,Ancoli-Israel S,Bower JE,et al.Neuroendocrine-immune mechanisms of behavioral comorbidities in patients with cancer.J Clin Oncol,2008,26:971-982.

13 Krueger RF,Caspi A,Moffitt TE,et al.Personality traits are differentially linked to mental disorders:a multitrait-multidiagnosis study of an adolescent birth cohort.J Abnorm Psychol,1996,105:299-312.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.04.062

063000 河北省唐山市豐潤區第二人民醫院

R473．73

A

1002-7386(2014)04-0614-02

2013-08-21)