腸扭轉的臨床診治分析

趙英占 楊杰

·臨床研究·

腸扭轉的臨床診治分析

趙英占 楊杰

腸扭轉；診斷；治療

腸扭轉是機械性腸梗阻的一種，由于其可同時合并有血管的阻斷，極容易發生腸絞窄、壞死，甚至繼發腸穿孔與腹膜炎，死亡率高達15%～20%以上[1，2]，是腸梗阻最嚴重的急腹癥，在我國占腸梗阻的6.0%～10.2%，扭轉好發于小腸、乙狀結腸和盲腸[3]。早期診治對預后影響很大。我院自2006至2012年共收治腸扭轉病例30例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組腸扭轉30例，其中男27例，女3例；年齡21～75歲，中位年齡51歲。有腹部手術史13例，先天性腸旋轉不良2例，腹部閉合傷后扭轉3例，乙狀結腸冗長8例，小腸系膜過長4例。

1.2 臨床表現 起病均為腹痛、腹脹同時伴有惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便等腸梗阻樣表現。本組30例均有不同程度的腹部壓痛；腹部反跳痛21例；腸鳴音亢進，聞及氣過水聲19例；腸鳴音弱，甚至消失5例；移動性濁音陽性者3例。

1.3 診斷 本組患者均行腹部X線片檢查，腹部X線片未見明顯異常9例，腹部X線片表現為小腸階梯狀液氣平面14例；患者行腹部增強CT檢查21例，出現漩渦征15例；行診斷性腹腔穿刺術16例，抽出淡血性液體8例；實驗室檢查，白細胞均有不同程度升高。

1.4 治療方法 本組患者均行術前準備，入院24 h內行手術治療，行腸扭轉復位固定術4例，行腸扭轉松解+腸減壓+腸扭轉復位固定術6例，腸切除一期吻合16例，行腸切除，乙狀結腸造口4例。

1.5 結果 本組患者28例治愈出院，其中切開感染5例，合并切口裂開者2例，均經換藥治愈。死亡2例，1例腹腔感染嚴重，術后第4天死于多臟器功能障礙綜合癥，1例術后13 d死于短腸綜合征。

2 討論

2.1 病因和誘因 腸扭轉是一段腸袢沿腸系膜長軸旋轉或兩段腸袢扭纏成結而造成閉襻性腸梗阻。腸扭轉是解剖基礎上物理因素與機械因素綜合作用所致[1，2]。解剖因素是引起扭轉的先決條件，而物理因素及機械因素則是誘因。腸袢發生扭轉的三個因素：(1)腸袢和其系膜的長度比腸袢兩端根部間的距離相對過長，容易發生扭轉。(2)以此解剖因素為基礎，如腸袢本身重量增加，在重力的作用下促使扭轉發生且不易自行復位。飽餐、食物內纖維殘渣多、便秘、腸腔內蛔蟲團、腫瘤、憩室、先天性巨結腸等情況則可引起扭轉發生。(3)外力推動，強烈的腸蠕動和體位的改變也能促使扭轉的發生。身體突然旋轉、用力彎腰、飽餐后立即進行重體力勞動則可成為扭轉的誘因。有報道膽道結石、洗胃亦可誘發腸扭轉。

急性小腸扭轉多見于青壯年。常有飽餐后劇烈活動等誘發因素，早期腹痛為突發劇烈持續性絞痛伴陣發性加劇，臍周與下腹部明顯，嘔吐可與腹痛同時出現，頻繁嘔吐后腹痛并不緩解，可有腰背部的牽涉痛，因系膜扭轉牽拉后腹膜所致，患者常為強迫蜷曲位。發生于兒童者多常與先天性腸旋轉不良有關。乙狀結腸扭轉多見于男性老年人，常有便秘習慣，或以往有多次腹痛發作經排氣、排便后緩解的病史。

2.2 診斷 影響腸扭轉治療效果的關鍵因素是早期診斷，尤其是在腸壞死、腸穿孔發生前明確診斷及時治療。必須重視病史及體格檢查，總結如下：(1)突發臍周持續性疼痛陣發性加重，頻繁嘔吐后腹痛無緩解，腸鳴音減弱或消失；(2)腰背部牽涉痛，不能以其他病解釋，患者往往不能平仰臥，喜取胸膝位或蜷曲側臥位；(3)腹部呈不對稱性膨隆是腸扭轉的重要特征，有時可捫及壓痛的擴張腸袢；(4)腹平片片有巨大孤立的腸袢，典型者鳥嘴形或假腫瘤征改變，腹穿抽出血性液體，若淡紅色清亮說明腸管可能有生機，若暗紅色渾濁液則腸壞死可能性大；(5)多見于老年人的乙狀結腸扭轉，起病慢，起初腹痛較輕或有多次反復發作的腹痛、腹脹、便秘史，隨病程發展腹痛進行性加重，最終出現典型的絞窄性腸梗阻癥狀。

影像技術的發展提高了腸扭轉的確診率。立位腹部X線有階梯狀氣液平。對于乙狀結腸扭轉，60%患者腹部平片可見擴張增大無結腸袋形乙狀結腸，呈“馬蹄鐵”，可見2個大液平面；但對X線陰性者不能除外腸扭轉，腹部無明顯腹膜炎體征者可行鋇灌腸檢查，有“鳥嘴樣”或“S”型改變可確診。螺旋CT可明確梗阻原因、部位、腸管是否有絞窄，發現有腸管的“旋渦征[4]”、“鳥嘴征”、“靶環征”時應考慮腸扭轉[5]。空腸、回腸的動脈呈螺旋狀扭曲折疊，經增強后可見單個或多個血管弧形改變，為腸扭轉較為特征的CT征象[5]，最早由Fisher[6]提出。目前，國內外學者均認為腸管的“漩渦征”和腸系膜血管的“漩渦征”是腸扭轉的特征性CT表現[7，8]，但該征象還可出現在腸旋轉不良、腸粘連、腸道腫瘤及有腹腔、盆腔手術史的患者，Gollub等[9]指出CT顯示的大部分腸系膜血管漩渦征并不提示小腸扭轉。因此臨床工作中對于腸系膜漩渦征對腸扭轉的診斷參考還需要慎重考慮。另外，腸壁增厚和腹水被認為是扭轉腸管發生血運障礙的可靠征象。

有學者報道認為血清肌酸激酶(CK)，乳酸脫氫酶及其同工酶同時升高對絞窄性腸梗阻有診斷價值，CK-BB是一種特異性較強的診斷指標，對早期診斷有幫助[10，11]。

2.3 治療 非手術治療只適用某些癥狀、體征輕，明確無腸壞死、最初僅表現為腸梗阻癥狀者，病情進展則應及時手術，以減少腸管壞死切除，提高生存質量；而乙狀結腸鏡可將扭轉部位進行減壓，作為乙狀結腸扭轉保守治療的一個有效方法。本組30例無保守治療適應證，均采用手術治療。

腸扭轉是一種嚴重的機械性腸梗阻，常可短期內發生腸絞窄、壞死[12]，病死率高，因此應早期剖腹手術治療，術式力求簡單、迅速、有效，解除腸系膜血管的壓迫是探查的首要任務。進入腹腔后如小腸尚未壞死，應將扭轉腸袢減壓后回轉復位，溫鹽水紗布熱敷，并在系膜根部注射1%利多卡因觀察腸壁色澤及腸蠕動恢復情況，本組患者10例行腸復位固定。如果小腸扭轉袢已明顯壞死，則不回轉復位，避免大量毒素進入血液循環加重中毒性休克，應將其遠端鉗夾切除后行腸吻合，切除范圍應超出壞死處3～5 cm，防止術后發生腸瘺，本組16例行腸切除一期腸吻合。因小腸大部分切除后可能引起營養不良，有術式將一段長約8～10 cm帶系膜及血管的末端回腸切斷，倒置后重新吻合，形成逆蠕動腸袢，減慢小腸內容物通過，改善患者營養狀況[13，14]，因醫療條件及經驗受限，本組病例未作嘗試。乙狀結腸扭轉多半是因為乙狀結腸系膜冗長，單純復位復發率高達50%，無需切除結腸的患者可行結腸系膜折疊縫合術，也有報道術中行腸復位，二期行乙狀結腸切除是最有效的方法[15，16]，而乙狀結腸壞死者切除壞死腸袢后行結腸造口，如有機會可在3～6個月后行二期閉瘺，本組4例行腸切除，乙狀結腸造口，無二期閉瘺。

術后加強抗感染治療，腹腔引流液送細菌培養藥敏以指導抗生素更換和劑量。對于高齡體弱者不能忽視肺部感染發生的可能，本組患者2例術后曾轉ICU治療，均為高齡，合并肺部基礎病，出現肺部感染致呼吸功能不全給予呼吸支持。重視液體管理及營養支持治療，本組患者均行中心靜脈置管以利液體管理，監測中心靜脈壓及給予全胃腸外營養，本組3例患者術后給予TPN 1周以上，病情允許情況下應及早給予腸內營養以利于胃腸功能恢復。

綜上所述，腸扭轉的診斷和治療及時與否，直接決定了患者的預后，因此臨床工作中對腸扭轉病例應做到密切觀察，及時確定早期有效的治療措施提高患者的生存率和生活質量。

1 慕容洋洋，江山，蘇陽.急性腸梗阻的臨床診斷與治療.中國實用外科雜志，2006，26:292-293.

2 吳階平，裘法祖，黃家駟主編.外科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2002.1154-1156.

3 楊春明主編.外科學原理與實踐.第1版.北京：人民衛生出版社，2003.1455.

4 毛蕓，范曉.腹部CT影像中腸系膜血管漩渦征對腸扭轉的診斷價值.第三軍醫大學學報，2010，32:387.

5 紀建松，王祖飛，徐兆龍，等.腸扭轉的CT表現.中華放射學雜志，2005，39：66-68.

6 Fisher JK.Computed tomographic diagnosis of volvnlus in intestinal malrotation.Radiology，1981,140:145-146.

7 羅敏，胡道予.多層螺旋CT對腸扭轉的診斷價值.醫學影像學雜志，2007，17：164-167.

8 Duran C，Ozlurk E，Urazs S，et al.Midgut volvulus: Value of multidetector computed tomograpgy in diagnosis.Turk J Gastroenterol，2008，19:189-192.

9 Gollub MJ，Yoon S，Smith LM，et al.Does the CT whirl sign really predict small bowel volvulus:Experience in an oncologic population.J Comput Assist Tomogr,2006，30:25-32.

10 高根五，夏亮芳主編.腹部外科學進展.第2卷.成都：四川科技出版社，2002.118-120.

11 錢禮主編.腹部外科學.第5版.上海：上海科技出版社，2001.502-504.

12 楊榮京，付雙印.193例急性腸梗阻手術治療體會.中國醫藥導報，2007，4:119.

13 裘法祖，孟承偉主編.外科學.第5版.北京：人民衛生出版社，2002.468-469.

14 華子，文武，楊沅.腸扭轉的診斷治療與臨床分析.普外臨床，2006，21：247-248.

15 黃志強，黎鰲，張肇樣主編.外科手術學.第3版.北京:人民衛生出版社，2002.812-817.

16 龍子，滿媛，文杰.結腸扭轉的診治與臨床研究.中國普通外科雜志，2005，23：62-63.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.034

053200 河北省冀州市醫院外二科

R574．2

A

1002-7386(2014)03-0399-02

2013-04-29)