三Endobutton鋼板微創治療肩鎖關節脫位的臨床研究

王中海 王月 成兵 楊雷

·臨床研究·

三Endobutton鋼板微創治療肩鎖關節脫位的臨床研究

王中海 王月 成兵 楊雷

肩鎖關節;脫位;喙鎖韌帶;Endobutton

肩鎖關節脫位臨床多見，治療方法較多，Ⅲ度以上肩鎖關節脫位時，多采用手術治療。我們自2010年2月至2013年6月開始采用Endobutton技術治療肩鎖關節脫位，手術采用微創雙切口，三Endobutton鋼板結合Orthocord線重建喙鎖韌帶，近期效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例，其中男10例，女8例；年齡20～66歲，平均年齡36.7歲。右側11例，左側7例；交通傷9例，摔傷6例，體育運動時受傷3例。受傷距手術時間3～14 d。按Rockwood分類[1],其中Ⅲ型16例，Ⅳ型1例，Ⅴ型1例。排除標準：(1)合并同側鎖骨或肩胛骨骨折、肩袖損傷、神經血管損傷。(2)喙突變異。(3)嚴重的骨質疏松。(4)有嚴重心肺等內科疾病或有精神疾病者。

1.2 內固定材料 帶袢Endobutton鋼板，鋼板規格12 mm×4 mm，袢長2.5 cm、3.0 cm、3.5 cm，袢直徑2.0 mm，不帶袢Endobutton鋼板2枚，0號Orthocord線4根(紫色2根，藍色2根)。

1.3 手術方法 患者取沙灘椅位，采用頸叢+臂叢阻滯麻醉，頭偏向健側，喙突尖部做一2 cm縱切口，于喙肱肌與胸小肌的肌腱間隙進入，顯露喙突底部及內外側；肩鎖關節內側做一橫行3 cm切口，探查肩鎖關節，清除殘留的關節囊和纖維軟骨板。手法復位肩鎖關節，用一枚克氏針臨時固定。于鎖骨遠端3 cm處，應用ACL點對點定位器(Smith&Nephew ACUFEX系統)，模擬錐狀韌帶解剖位置定位，導針引導下用4.0 mm 空心鉆擴孔，測深以確定孔道的長度。于鎖骨遠端2 cm處，做2.5 mm大小的孔道，并與喙突孔道相通。選取一袢長適宜的Endobutton鋼板，4根Orthocord線(紫色2根，藍色2根)，3根線穿過帶袢鋼板的兩外側孔(紫色2根，藍色1根)，剩余1根藍色線對折后穿過環形袢，可作為牽引線；取細鋼絲對折，先將紫色線(2根4股)經喙突孔道自鎖骨外側孔道引出備用；牽引紫色線，同時用食指將帶袢的Endobutton鋼板經喙突切口送入喙突下方(預彎Endobutton鋼板，順應喙突弧度，使其更加帖服)，用同樣方法，將所有藍色線自鎖骨內側孔道引出，同時引出環形袢并收緊，取1枚不帶袢的Endobutton鋼板，側放入環形袢中，藍色線(1根2股，非牽引線)分別穿過此鋼板的兩外側孔，翻轉鋼板，使其緊貼鎖骨平放，并且與環形袢垂指，將藍色線打結，鎖定環形袢，完成錐狀韌帶的重建。另取1枚不帶袢的Endobutton鋼板，將紫色線各2股分別穿過鋼板的兩外側孔，打結固定，完成斜方韌帶的重建。修復關節囊、肩鎖韌帶，縫合三角肌、斜方肌，放置引流條，關閉切口。

1.4 術后處理 術后前臂吊帶懸掛4周。術后2 d開始患肩的被動功能練習。3周后開始主動和輔助性主動關節活動練習。術后6周開始患肩無痛全范圍主動活動，并逐漸行力量訓練。術后3個月避免劇烈運動。

2 結果

本組18例患者，平均手術時間60 min，術中平均出血55 ml，術后經X線檢查均獲解剖復位，所有切口一期愈合，全部獲得隨訪l，無1例出現并發癥，日常生活工作自如。參照Karlsson等[2]的評分標準：其中優16例，良2例。

3 討論

肩鎖關節是由肩峰內側面與鎖骨肩峰端構成的平面關節，上下方的肩鎖韌帶控制肩鎖關節水平方向的活動。喙鎖韌帶連于喙突上方和鎖骨下方，分斜方韌帶和錐狀韌帶，斜方韌帶呈四邊形，近乎矢狀位，起自喙突上面后部，止于鎖骨肩峰端的下面的斜方線，錐狀韌帶呈三角形，居額狀位，起自喙突內緣后部，附著于鎖骨肩峰端下面的錐狀結節；喙鎖韌帶的作用是將鎖骨固定于喙突，防止鎖骨滑動，其中斜方韌帶限制鎖骨肩峰端向前滑動，而錐狀韌帶則限制鎖骨肩峰端向后滑動。Ⅲ型及以上肩鎖關節脫位時，肩鎖韌帶、關節囊、喙鎖韌帶均斷裂，致使鎖骨遠端向不同方向脫位。

肩鎖關節脫位的手術治療方法很多，但術后并發癥也不少，主要有術后肩關節活動受限、肩部疼痛、內固定物松動斷裂、取出內固定物后關節再脫位、術后功能恢復時間長甚或無法恢復等[3-5]，并且都是切開手術，創傷較大。Struhl[6]利用生物相容性好的2塊帶袢的紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位，并報道該裝置的強度和剛度超過喙鎖韌帶結構約40%。而Orthocord線抗拉強度大，達到55磅，打結強度大，達30磅，縫線本身硬度低，在縫線被切割一半的情況下，大致等同于Ethibond的強度。Endobutton的袢具有很強的韌性及抗疲勞性，且其固定是彈性固定，鋼板起的是鉆孔兩端的紐扣作用，上肢重量的變形力沿著3個金屬鋼板、而不是沿環形袢及Orthocord線本身來分布，并能減少軟組織對材料的反應。穿過鋼板外側孔的紫色Orthocord線重建了喙鎖韌帶的斜方韌帶，增加了冠狀面的穩定性。此外，所要求的鉆孔相對較小(孔徑4 mm)，使得Endobutton可以作為一個單獨的設備或聯同Orthocord線使用，以改善長期穩定性。材料本身是一個持續的環，從而消除了其他類型縫線固定的結滑移問題。此法操作簡單，易掌握，手術切口小，出血少，損傷相對較小，手術時間較短，疼痛反應期也較短，傷口感染潛在并發癥小，不需再次拆除內固定物，避免了取內固定術后再次發生脫位的可能。

我們在初期應用Endobutton技術治療肩鎖關節脫位時，采用的術式是單獨重建喙鎖韌帶的錐狀韌帶，肩部切口較小(2 cm以內)，選擇的鎖骨鉆孔的位置比較靠外，而喙突鉆孔的位置在喙突中前1/3中央，鎖骨-喙突通道較長(一般在3.5 mm以上)，而Endobutton的袢長一般不超過3.5 mm，需要用Orthocord線加長袢的長度，術后曾有肩鎖關節輕度分離的病例；應用ACL定位行導針和空心鉆鉆孔時，亦有一定偏差，導致喙突鉆孔不在中央，偏于一側，術后曾有喙突邊緣骨折治Endobutton失效的病例，最后采取了改良的Weaver-Dunn手術進行了翻修，分析原因，與ACL定位器在操作中輕微移動及鎖骨對鉆頭的剛性阻擋有關。我們總結，定位與鉆孔不當是Endobutton技術失敗的常見原因，而在鎖骨前后緣中間、喙突根部中央鉆孔是比較正確的定位，ACL定位器放置的位置應穩妥，操作中不應滑移，可采用較細的導針探查鉆孔，應用鋒利及較細的鉆頭擴孔，這樣可以減少偏差。環形袢的長度選擇過長是固定失效的另一個常見原因，初期的3例患者，測深孔道的長度后，選擇了大一號的帶袢鋼板(環形袢長度每增加5 mm為1個產品規格)，術后3個月復查X線，發現部分復位丟失，其中1例，鎖骨處鋼板對骨皮質形成了切割。Wang等[7]曾強調鎖骨復位時應給予過度復位，我們分析，在選擇大一號的帶袢鋼板后，鋼板的活動增大，并且環形袢具有一定的伸展性，隨著患者肩部活動的不斷增多，造成了部分復位的丟失，甚至形成了鋼板對骨質的切割，故在選擇環形袢時，我們建議應選擇略短于實際長度的袢。

肩鎖關節屬于微動關節，采用三Endobutton鋼板微創、彈性固定的方式治療肩鎖關節脫位，符合現代骨科治療理念，近期獲得了滿意療效。但肩鎖關節長期的微動應力和上肢的應力負荷，可能使鋼板切割鎖骨或喙突導致骨折，應力性疲勞也可能使Orthocord線斷裂，對其固定的可靠性，尚需進一步的生物力學研究。

1 Rockwood CA Jr.Disorders of the acromioclavicular joint: Rockwood CA Jr,Matsen FA Ⅲ，eds.The shoulder.Philadelphia:WB Saunders,1985.413-476.

2 Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonsson K,et al.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106：8-11.

3 王磊，王新，周路剛，等.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位術后并發癥的探討.中國骨與關節損傷雜志，2010,25:652-653.

4 胡敏，唐浩然，劉慶，等.Endobutton帶袢鋼板內固定治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位.中國骨與關節損傷雜志，2010,25:900-901.

5 閆楷忠，沈偉中，楊楨榕.帶袢鋼板重建喙鎖韌帶治療肩鎖關節脫位的療效分析.中國骨與關節損傷雜志，2010,25:1019-1020.

6 StruhlS.Double endobutton technique for repair of complete acromioclavicular joint dislocations.Techniq Should Elbow Surg，2007，8：175-179.

7 Wang SJ，Wong CS.Transacromial extra-articular Knowles pin fixation treatment of acute type V acromioclavicular joint injuries.J Trauma，2008，2：424-429.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.040

064200 河北省遵化市第二醫院骨科

R 684.71

A

1002-7386(2014)03-0409-03

2013-08-11)