糖尿病合并冠心病臨床治療的研究進(jìn)展

李毓娟

·綜述與講座·

糖尿病合并冠心病臨床治療的研究進(jìn)展

李毓娟

糖尿病；冠心病；臨床治療；研究進(jìn)展

糖尿病合并冠心病在臨床十分常見，尤其隨著我國老齡化的加劇，其發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害我國居民身體健康，也給家庭和社會(huì)增加了負(fù)擔(dān)。糖尿病和冠心病均屬于代謝性疾病，二者有共同的危險(xiǎn)因子，同時(shí)又互為危險(xiǎn)因子[1]。大量研究結(jié)果證實(shí)，機(jī)體內(nèi)胰島素調(diào)節(jié)機(jī)制的異常在糖尿病及心血管疾病的誘發(fā)方面起到重要要作用，而糖尿病與冠心病綜合發(fā)病后，又產(chǎn)生乘積效應(yīng)，進(jìn)一步加快患者動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，危急生命[2,3]。臨床上單純糖尿病的治療在于降糖，單純冠心病的治療在于降脂、抗凝、抗血小板等，而糖尿病和冠心病共同發(fā)病，在治療方面又具有綜合性和特殊性。本文對糖尿病合并冠心病臨床治療研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，希望為臨床提供該類疾病的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 糖尿病合并冠心病的發(fā)病機(jī)制

糖尿病合并冠心病的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，大量因子和因素參與其中，陳麗華等[4]報(bào)道糖尿病合并冠心病患者的白細(xì)胞(WBC)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和高敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平較健康人群和單純2型糖尿病患者有明顯升高；林堅(jiān)等[5]報(bào)道巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子(MIF)參與到糖尿病合并冠心病的炎性反應(yīng)中；宋淑燕[6]報(bào)道脂聯(lián)素、抵抗素、瘦素、腫瘤壞死因子、白介素等都可能影響糖代謝、胰島素敏感性、大血管病變等；岳強(qiáng)等[7]指出脈搏波速度與冠心病和糖尿病的發(fā)病具有相關(guān)性，可作為一種較為簡便、安全的檢測手法。

1．1 高血糖 機(jī)體處于高血糖環(huán)境時(shí)，HbA1c增多，造成血紅蛋白的攜氧水平降低，再加上葡萄糖酵解受限給氧分離增加困難，造成組織缺氧；蛋白糖化終產(chǎn)物還可對紅細(xì)胞膜的變形能力產(chǎn)生抑制，使吞噬細(xì)胞加大對低密度脂蛋白的攝取，刺激血小板的凝聚；高血糖還易增強(qiáng)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)和損傷血管內(nèi)皮功能，加重冠心病病情，增加心肌缺血的危險(xiǎn)性。

1．2 胰島素抵抗 糖尿病患者表現(xiàn)出胰島素抵抗和高胰島素血癥，機(jī)體的抗氧化能力降低，造成動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，并加重動(dòng)脈壁上脂質(zhì)的攝取與合成，抑制膽固醇清除，動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞不斷增殖使患者血脂增高、血流速度下降，加劇了動(dòng)脈粥樣硬化的形成。

1．3 高血壓 統(tǒng)計(jì)表明，2型糖尿病患者中有50%～60%合并有高血壓，而高血壓又是誘發(fā)心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一[8]。糖代謝紊亂可加重腎動(dòng)脈以及全身小動(dòng)脈的硬化，進(jìn)而提升外周阻力；同時(shí)高血糖易合患者血容量增加，加重腎臟負(fù)荷，引起水鈉潴留，進(jìn)而引發(fā)高血壓。

1．4 脂代謝紊亂 流行病學(xué)研究表明，糖尿病患者的脂代謝紊亂主要表現(xiàn)為三酰甘油(TG)高、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)低、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)高等特征[9]，而這些因子的變化又是冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素。LDL易被氧化修飾，經(jīng)巨噬細(xì)胞吞噬后加強(qiáng)了細(xì)胞因子的級聯(lián)反應(yīng)，從而加重血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌的損傷。同時(shí)，TG、HDL-C和LDL-C的變化又加重了血液的粘稠性，影響機(jī)體供血和供氧。

1．5 炎性反應(yīng) 炎性反應(yīng)參與到糖尿病和冠心病的發(fā)病過程中。糖尿病和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化均屬于慢性炎癥過程，內(nèi)皮細(xì)胞的功能性紊亂、血小板異常、凝血機(jī)制異常、以及氧化應(yīng)激反應(yīng)等促使粥樣斑塊的形成，并加重動(dòng)脈血管的狹窄程度，減緩血液流速。參與到糖尿病和冠心病的炎性反應(yīng)過程的炎性因子主要包括腫瘤壞死因子、C-反應(yīng)蛋白、選擇素、IL-6、細(xì)胞粘附因子等[10]。

總之，糖尿病合并冠心病的發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，各因素之間存在著相互制約和相互促進(jìn)的作用，血糖的升高加重了動(dòng)脈粥樣硬化的形成與進(jìn)展，增加了心血管疾病的發(fā)生幾率。

2 糖尿病合并冠心病患者的綜合治療研究

糖尿病合并冠心病應(yīng)綜合施治，包括針對于糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、以及二者所引發(fā)的各類相關(guān)基礎(chǔ)性疾病的治療。當(dāng)然，為有效改善患者血糖、血壓、血脂的異常指標(biāo)，還應(yīng)同時(shí)進(jìn)行非藥物性的生活指導(dǎo)。

2．1 血糖管理 李儉強(qiáng)等[11]的報(bào)道指出，冠心病患者的血糖管理十分重要。糖代謝異常是糖尿病合并冠心病患者的重要病理指征，糖代謝紊亂而引發(fā)的血壓變化、血脂變化、動(dòng)脈粥樣斑塊形成等問題加重了心血管疾病的危險(xiǎn)性。(1)有效的血糖管理是治療糖尿病合并冠心病的重要手段。患者的糖攝入直接影響血糖指標(biāo)，因而飲食控制不可忽視，飲食管理的關(guān)鍵是作好熱量攝入的限制，從科學(xué)角度改善機(jī)體的胰島素抵抗，改善血糖不穩(wěn)定性。(2)降糖藥物的應(yīng)用可從藥理作用方面有效控制患者血糖的穩(wěn)定性，避免血糖不穩(wěn)定而造成心動(dòng)過速，進(jìn)而加重患者心臟負(fù)荷。降糖藥的的種類較多，常見的包括促胰島素分泌劑(通過促進(jìn)胰島素分泌發(fā)揮血糖控制作用)、雙胍類用藥(通過促進(jìn)外周組織對葡萄糖攝取、抑制葡萄糖異生和腸道吸收發(fā)揮作用，對2型糖尿病有明顯作用)、α-糖苷酶抑制劑(競爭性抑制葡萄糖淀粉酶、麥芽糖酶、蔗糖酶等的水解)、胰島素增敏劑(提高靶組織對體內(nèi)胰島素的敏感性，提高胰島素利用率)、和胰島素(直接作用于體內(nèi)高血糖狀態(tài))等[12]。(3)生活方式調(diào)整可促進(jìn)患者加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、提高機(jī)體免疫力和抵抗力、減輕肥胖、戒煙戒酒、控制情緒波動(dòng)等，從而減少誘發(fā)心血管事件的危險(xiǎn)因素。(4)血糖監(jiān)測在糖尿病患者的日常生活中十分重要，保持穩(wěn)定的血糖是有效控制糖尿病合并冠心病、以及其可能誘發(fā)的各類不良事件的有效手段，這需要醫(yī)生、護(hù)士、家屬的督促和患者的自覺。

2．2 血壓控制 血壓的不穩(wěn)定在糖尿病合并冠心病患者中十分常見，而高血壓又是誘發(fā)心血管事件的重要因素之一，研究表明，對糖尿病合并冠心病患者進(jìn)行嚴(yán)格的血壓控制可明顯降低患者的致殘、致死率[13]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和β受體阻滯劑是目前臨床用于改善糖尿病合并冠心病患者不良血壓狀態(tài)的重要用藥，二者也對臨床因糖尿病致心力衰竭患者有一定的治療效果[14]。當(dāng)然，對于未診斷出高血壓或臨床血壓相對穩(wěn)定患者，也應(yīng)積極給予健康教育，使其注意日常的情緒調(diào)整和自我血壓監(jiān)測。

2．3 血脂控制 糖尿病合并冠心病患者存在高TG、高LDL-C等血脂異常問題，血脂的異常也造成了血流動(dòng)力學(xué)和血液流變學(xué)的改變，降低了動(dòng)脈血管輸送血氧的能力，加重心肌負(fù)擔(dān)。對于糖尿病合并冠心病患者，其血脂異常處于高危狀態(tài)，因而治療中應(yīng)積極采用他汀類用藥來保護(hù)心肌，降低血脂[15]。貝特類用藥目前也被證實(shí)對于糖尿病患者血脂狀況的改善具有一定效果，但由于相關(guān)研究較少，仍需進(jìn)一步的臨床證實(shí)來確定其藥物作用和安全性[16]。

2．4 抗血小板治療 血小板異常和纖溶活性的改變是內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂的根本誘因，易造成斑塊破裂形成血栓，引發(fā)心血管不良事件。因而對糖尿病合并冠心病患者應(yīng)給予阿司匹林、氯吡格雷等進(jìn)行抗血小板治療，據(jù)報(bào)道阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用，不良心血管事件的發(fā)生率可降低20%～30%[17]。

2．5 溶栓治療 心肌梗死是糖尿病合并冠心病進(jìn)展后的易發(fā)癥狀，主要由于心肌長時(shí)間缺血造成細(xì)胞凋亡引發(fā)。心肌梗死的有效治療方法即溶栓實(shí)現(xiàn)血流再灌注。臨床普遍認(rèn)為溶栓治療應(yīng)早期實(shí)施，一般發(fā)病后3 h內(nèi)實(shí)施靜脈溶栓治療與實(shí)施冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)效果相當(dāng)[18]。

2．6 介入手術(shù) 冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)的治療目標(biāo)與溶栓治療相似，都是為實(shí)現(xiàn)梗塞血管的再灌注，不同的是，介入手術(shù)主要通過擴(kuò)張血管、改善血液通路來實(shí)現(xiàn)治療目的。介入手術(shù)需結(jié)合造影技術(shù)同時(shí)進(jìn)行，一般通過橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈介入。

3 中醫(yī)治療的相關(guān)研究

隨著祖國醫(yī)學(xué)被臨床不斷重視和結(jié)合應(yīng)用，目前也有不少相關(guān)報(bào)道提出了中西醫(yī)結(jié)合的治療方法。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病和冠心病分屬于“消渴”、“胸痹”“心悸”、“真心痛”等范疇，認(rèn)為其與患者稟賦不足、飲食不節(jié)、少勞貪逸有關(guān)，由外邪侵淫引起。吳定坤等的研究認(rèn)為中醫(yī)治療糖尿病合并冠心病應(yīng)綜合從血瘀、陰虛、氣滯、痰濁幾方面入手[19]；王琪等[20]則將該病辯證分為氣陰兩虛/痰瘀交阻型、氣陰兩虛/瘀血阻絡(luò)、和心脾兩虛/痰氣互阻型，認(rèn)為辨證行益氣活血、化痰養(yǎng)陰、行氣通絡(luò)之方具有治療作用。

總而言之，糖尿病合并冠心病臨床發(fā)病率高、危險(xiǎn)性大，綜合了血糖異常、血壓異常、脂代謝異常等多種心血管事件的誘發(fā)因素，不及時(shí)施治易進(jìn)一步造成血管損傷和心肌負(fù)荷加大，引發(fā)心肌梗死等不良心血管事件，致殘致死率極高。臨床施治應(yīng)注重綜合性，包括有效控制血糖、降壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板等，梗塞嚴(yán)重者可行溶栓及動(dòng)脈介入治療，當(dāng)然，中醫(yī)中藥的配合治療也有利于綜合改善患者病情，提高療效。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.046

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1002-7386(2014)03-0419-03

2013-10-21)