肝硬化脾栓塞后EDTA依賴性血小板減少1例

黃金娜 王獻偉 李延峰

·病例報告·

肝硬化脾栓塞后EDTA依賴性血小板減少1例

黃金娜 王獻偉 李延峰

肝硬化；脾栓塞；乙二胺四乙酸；血小板減少

患者，男，54歲，于2011年1月12日主因“腹脹、渾身乏力4周”為主訴，以“晚期肝硬化”收住石家莊市中心醫院。入院體檢：一般情況尚可，肝硬化面容，面色晦暗，鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣，皮膚偶見出血點、瘀點瘀斑，心肺(-)，腹部平軟，肝脾肋下未觸及且無壓痛，移動性濁音(-)，雙下肢未見水腫。入院檢查：血常規：WBC 6.9×109/L，RBC 4.5×1012/L，HB 148 g/L，PLT 35×109/L；凝血五項：APTT：75.2 s；乙肝五項：HbsAg(+)，HbsAb(-)，HbeAg(-)，HbeAb(+)，HbcAb(+)；HBV-DNA 5.63×103copies/ml；甲、丙、戊肝抗體、梅毒、艾滋：均陰性；肝纖四項：均正常；上腹部彩超及加強CT提示：肝臟大小形態尚正常，包膜飽滿，實質回聲不均勻，光點增粗增強，未見明確占位聲像；AFP：化學發光法<5 U/ml?；颊咭蜓“鍦p少(PLT 37×109/L)而采用不同方法復檢：抗纖維化、抗炎、抗氧化和保肝治療后，入院后多次復查血常規，血小板在(6～43)×109/L，該患者第1次入院時血常規檢查PLT為43×109/L，考慮有脾功能亢進可能，但未引起特別注意。入院后第6天，由于患者血小板持續偏低，主治醫生考慮肝硬化功能亢進，為患者行部分性脾動脈栓塞術以治療脾功能亢進。術后3 d復查血液分析示：WBC 6.2×109/L，RBC 4.23×1012/L，HB 151 g/L，PLT (0～1)×109/L。血凝五項：APTT：48.9 s。隨即石家莊市第一醫院血液科專家會診，并做手指末梢血常規；綜合多方意見及各項檢查結果，最終診斷為“乙二胺四乙酸(EDTA)依賴性假性血小板減少癥(EDTA-PTCP)”。

討論EDTA可與血液中的Ca2+結合而成為螯合物，此狀態下Ca2+失去了凝血作用，達到防止血液凝固的目的。EDTA-K2對血液標本細胞中的形態及計數影響極小，用于儀器檢查血小板計數結果時出現假性幾率減少，用于血細胞分析儀檢測枸櫞酸鈉抗凝血的結果和手工血小板計數的結果較一致，可以反映該患者血小板數目的真實狀況，因而，國際血液學標準化委員會推薦將其作為血標本常規檢驗所用的抗凝劑。隨著全自動血液細胞分析儀在臨床廣泛應用，EDTA-K2作為血常規抗凝劑也在實驗室得到了廣泛使用。EDTA-K2偶爾也有引起血小板粘附與聚集的情況出現，其會導致全自動血液分析儀對PLT無法正確識別，所出的報告中血小板計數結果值明顯低于患者的實際正常值，此類由于EDTA-K2引起的假性血小板減少現象被稱之為EDTA依賴性假性血小板減少癥(EDTA-PTCP)。臨床上EDTA-PTCP患者并不多見，發生概率約為0.07%～0.21%[1]，然而，臨床工作者仍需對其有足夠重視。EDTA-PTCP的發病特點是患者沒有臨床出血癥狀，血小板計數結果檢測多次均較低，且放置時間和血小板計數結果有關，即放置時間越長，血小板計數越低，血涂片鏡檢時，很容易見到血小板聚集現象，甚至出現成片分布。Matarazzo等[2]報道EDTA-PTCP多發生于腫瘤、肺心病、自身免疫性疾病、晚期肝硬化及孕婦等患者群中。

晚期肝硬化患者的血常規檢查結果通常有“三系”或者“二系”減少的表現，此種情況往往與脾功能亢進相關。患者出現脾臟功能亢進，會在一定程度上對血細胞造成破壞性的影響，對PLT的破壞尤為明顯。此時，PLT減少可能會增加患者的出血風險幾率，并會限制某些常用治療藥物的應用。臨床實踐中，傳統的治療方法主要為施行外科手術，切除脾臟，治療后雖然短期的臨床療效還算滿意，然而由于脾臟缺失，會在一定程度上影響患者的某些機體功能活動。采用部分性脾栓塞術的治療方法，不僅完成了切脾的同等治療目的，而且為患者保留了脾臟的正常生理免疫功能，同時，該手術操作簡便又安全，較容易被患者接受。本例病人由于血小板檢測持續偏低，并且血凝結果偏長，臨床考慮脾功能亢進引起血小板持續減低。但經部分脾栓塞后血小板升高并不明顯，追其原因最后發現是由EDTA-K2導致血小板假性減少。

EDTA-PTCP的產生機制可能有[3-5]：(1)EDTA鹽用作抗凝劑來誘導PLT膜糖蛋白暴露時，糖蛋白和嗜異性抗體可能會發生反應，形成聚集和堆積以及出現衛星現象，此時PLT聚集成較大顆粒，自動分析儀器通常只能識別顆粒的大小卻不會辨別顆粒的性質，以致于多個PLT細胞被當成單個來計數，還有可能被誤認為小紅細胞不進入PLT計數結果，導致全血細胞分析儀報告結果中PLT計數偏低。(2)可能與某些自身免疫性疾病有關，因為實驗室結果發現EDTA-PTCP患者血清免疫球蛋白的表達水平普遍較健康人高，此外，該類患者中的大部分人有血清抗PLT抗體和(或)抗心磷脂抗體陽性的現象。(3) EDTA-PTCP是由一種有溫度依賴性的抗體所致，因為在室溫條件下會有PLT聚集現象出現，而體溫狀態下(37℃左右)時則不會出現。

EDTA-PTCP臨床發生率較低，約為0.07%～0.21%[1]，如果有此病癥出現，臨床必須采取相關措施，其中很重要的1個環節是進行大量進一步的相關檢查，否則有可能引起臨床上的誤診、誤治。另外，檢驗科的采血過程及所采血量與抗凝劑的所占比例亦非常重要，如采血時若有多次穿刺、速度過慢及采集血液量過多情況，都有引起血小板凝集的可能，導致后續的血液自動分析儀所報結果不準確，無法檢測到患者PLT真實結果。對于血液標本的PLT計數所得結果有疑問時，需直接對EDTA抗凝血液標本進行涂片且經瑞氏染色后，手工檢查，即在顯微鏡下觀察所涂玻片里PLT的分布情況，若觀察到血小板大量聚集或者血小板的分布并未見減少的狀態時，應將此患者作為EDTA-PTCP可疑病例報告，并結合臨床意見進一步檢查相關項目以最終確診。

因此，實驗室遇到血細胞分析的異常結果時，要查看病例資料歷史，將結果做比對，出現不一致時，要及時進行復檢，找出原因并與臨床醫生溝通。同時，應高度重視傳統的手工復檢，以降低誤差率，防止因錯誤結果導致患者被誤診或延誤治療。

1 常玉芝．EDTA依賴血小板減少結果分析和糾正措施.國際檢驗醫學雜志，2011，32：1631-1632．

2 Matarazzo M,Conturso V.EDTA-dependent pseudothrombocytopenia in a case of liver cirrhosis.Panminerva Med,2000,42:155-157.

3 鄭軍．EDTA依賴性假性血小板減少癥血小板表面糖蛋白活化的研究.中國血液流變學雜志，2007，17：481-482．

4 姚新潔，李平，東利平，等．乙二胺四乙酸鹽依賴性血小板假性減少癥與自身免疫性疾病的關系．臨床血液學雜志，2008，21：75-76．

5 De Caterina M，Fratellanza G，Grimaldi E，et al．Evidence of a cold immunoglobulin M autoantibody against 78kD platelet glycoprotein in a case of EDTA-dependent pseudothrombocytopenia．Am J Clin Pathol，1993，99：163-167．

·消 息·

醫學論文中有關實驗動物描述的要求

在醫學論文的描述中，凡涉及到實驗動物者，在描述中應符合以下要求：(1)品種、品系描述清楚；(2)強調來源交待；(3)遺傳背景；(4)微生物學質量；(5)明確體質量；(6)明確等級；(7)明確飼養環境和實驗環境；(8)明確性別；(9)有無質量合格證；(10)有對飼養的描述(如飼料類型、營養水平、照明方式、溫度要求、濕度要求)；(11)所有動物數量準確；(12)詳細描述動物的健康狀況；(13)對動物實驗的處理方式有單獨清楚的交代；(14)全部有對照，部分可采用雙因素方差分析。

本刊編輯部

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.03.075

050071 石家莊市，河北省醫學情報研究所(黃金娜)；河北省石家莊市第一醫院檢驗科(王獻偉、李延峰)

R 657.31

A

1002-7386(2014)03-0479-02

2013-07-15)