跟骨關節內骨折治療體會

王萬秀 陳建民 楊延濤 陳國林

跟骨是人體最大的跗骨，是重要的承重骨。跟骨骨折是一種常見的骨折，約占全身骨折的2%，其中約75%的跟骨骨折累及關節面［1］。該骨折多發生于高處墜落傷，瞬間而強大的垂直和剪切應力造成跟骨距下關節面塌陷、增寬，Bohler角減小、消失或成為負角。我院自2009年3月至2012年5月住院及門診治療跟骨關節內骨折23例26足，所有患者均行雙側跟骨側位、軸位X線片檢查，及三維CT檢查(水平位、垂直于跟骨后關節面冠狀位、矢狀位)，進行Sanders分型，從跟骨后關節面、Bohler角、跟骨增寬及是否有內、外翻四方面綜合評估，從而制定合理治療方案，均獲得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共選取跟骨骨折23例26足，其中男20例，女3例;單足20例，雙足3例。Sanders分型，Ⅰ型4足，Ⅱ型12足，Ⅲ型8足，Ⅳ型2足。其中Ⅰ型4足，跟骨后關節面骨折無明顯移位，Bohler角基本正常，跟骨無明顯增寬及內、外翻，行石膏外固定6周，然后免負重功能鍛煉。其余22足均存在跟骨后關節面塌陷、移位，Bohler角減小，跟骨增寬及有內、外翻的各方面的問題，均采用手術切開復位解剖鈦板內固定。所有患者均不行急診手術，傷后24 h內冷敷，傷肢予以抬高制動，5～10 d腫脹減輕后手術。

1.2 手術方法 手術采用硬膜外麻醉或腰麻，在止血帶下施術。采用足跟外側“L”形切口，起于外踝尖上4 cm，位于腓骨后緣及跟腱之間，切口在足跟與外踝中點處做圓弧形延伸走行與外踝與足底之間，到達第五跖骨基底。沿切口垂直切開皮膚、皮下組織及骨膜，用刀片緊貼跟骨外側壁向上、下剝離，將皮瓣向近端掀起，腓腸神經位于皮瓣內，以幾枚細克氏針打入距骨及外踝用以牽開皮瓣，顯露距下關節［2］。以斯氏針打入跟骨結節，牽引并外翻以利復位，用骨刀撬起外側壁骨片，直視下撬撥起嵌入跟骨體內距下關節面，使之復位，達到與距骨關節良好吻合，并用2.0 mm克氏針妥善固定，再整復跟骨體部及跟骰關節面，用2.0 mm克氏針固定，然后牽引跟骨結節斯氏針恢復Bohler角，沿跟骨縱軸用克氏針固定，將增寬的跟骨內外側進行擠壓，恢復跟骨寬度及內外翻，C型臂X線機透視下觀察跟骨后關節面、Bohler角、及跟骨寬度、內外翻情況，恢復滿意，選用合適長度跟骨鈦板，經塑形使與外側壁附貼，逐個鉆入螺釘。其中后關節面軟骨下骨、跟骨結節及跟骨前與載距突對應處骨質較硬，可提供足夠骨性支撐，必須有螺釘固定。術畢拔出所有克氏針，檢查距下關節活動范圍。均未植骨。然后逐層縫合皮下組織、皮膚。

1.3 術后處理 術后放置皮片引流24～48 h，常規使用抗生素，并靜點紅花等活血藥物改善切口皮瓣血運，抬高患肢24 h，然后行踝關節伸曲、內外翻主、被動功能鍛煉。6周后扶雙拐下地行走，患側輕度負重。

2 結果

本組23例患者均獲隨訪，隨訪時間6個月～2.5年，平均15個月。無傷口感染，無皮瓣壞死。參照美國足踝外科Maryland足部評分系統標準進行足部功能評分，優19足，良5足，可2足，優良率92.3%。

3 討論

首先對患者行雙側跟骨側位、軸位X線片檢查，及三維CT檢查(水平位、垂直于跟骨后關節面冠狀位、矢狀位)，進行Sanders分型，從跟骨后關節面、Bohler角、跟骨增寬及是否有內、外翻四方面綜合評估，從而制定合理治療方案，如果無明顯移位，建議石膏外固定。如果其中有一項改變明顯，均應切開復位內固定，糾正移位，從而避免足跟增寬、腓骨長短肌腱卡壓綜合征、距下關節炎、創傷后平足、足內翻、創傷后肢體變短及跟腱短縮等并發癥。

不宜急診手術，建議傷后5～10 d腫脹消退后施術，垂直切開皮膚，全層剝離，以幾枚細克氏針打入距骨及外踝用以牽開皮瓣，顯露距下關節，減少對皮瓣的反復牽拉，保護皮瓣血運。術中需糾正跟骨后關節面、Bohler角、跟骨增寬及有內、外翻，Paley等［3］認為跟骨術后效果欠佳與距下關節不平整、足跟寬度增大、Bohler角減小等有直接關系。后關節面軟骨下骨、跟骨結節及載距突處骨質較硬，三點螺釘可靠固定，與跟骨解剖鈦板一體化，可以做到不同部位粉碎骨折的堅實固定，同時可抬起、支撐關節面，抵抗壓縮力，有利于早期功能鍛煉［4］。

跟骨骨折是否需要植骨，一直以來仍有很大的爭議。Sanders［5］認為一般無需植骨，因為跟骨為網狀多孔結構，血液循環豐富。Maskill等［6］指出雖然植骨在直覺上存在益處，但目前還沒有進一步科學證據支持對移位的累及距下關節的跟骨骨折使用植骨治療。本組患者均未植骨，筆者認為只要能夠提供可靠的內固定，早期免負重功能鍛煉，不植骨一樣可以獲得較好的療效。

術后不需石膏外固定，24 h后指導患者行踝關節伸曲、內外翻主、被動功能鍛煉，6周后扶雙拐下地行走，患側輕度負重。

總之，跟骨骨折根據Sanders分型進行準確分型，選擇最佳的手術時機，掌握好手術要點，給予可靠的骨折內固定，指導早期功能鍛煉，跟骨關節內骨折可獲得較好的臨床療效。

1 榮國威，王承武主編.骨折.第1版.北京:人民衛生出版社，2004.1220-1233.

2 石國君，郭東輝，李曉明，等.跟骨內固定術后切口并發癥預防臨床研究.河北醫藥，2012，34:523-524.

3 Paley D，Hall H.Intra-articular fractures of the calcaneus.J Bone Joint Surg(Am)，1993，75:342-354.

4 李林，戴世友.AO跟骨板在Ⅲ、，Ⅳ型跟骨骨折的臨床應用.中華創傷骨科雜志，2005，7:48-51.

5 Sanders R.Intra-articular fractures of the calcaneus:present state of the art.J Orthop Trauma，1992，6:252-265.

6 Maskill JD，Bohay DR，Anderson JG.Calcaneus fractures:a review article.Foot Ankle Clin，2005，10:463-489.