逾90歲高齡腹主動脈瘤患者腔內修復術圍手術期的護理

李敏慧

據2010年第六次全國人口普查結果，我國≥65歲人口近1.2億，占總人口的8.87%，而我國人口平均預期壽命達到74.83歲，逾90歲的高齡老年人口數量也在不斷增長。腹主動脈瘤(abdominal aortic aneurysms，AAA)是最常見的老年主動脈疾病，隨著年齡的增長，其發病率逐漸增高。≥90歲老年人由于其高齡和多臟器并發疾病，是極高風險的AAA人群，不適合接受開腹手術治療［1］。主動脈腔內修復技術(endovascular aortic repair，EVAR)目前已成為AAA的首選治療方法，但對于≥90歲的無癥狀AAA患者而言是否接受EVAR手術需要更加慎重地權衡手術風險和患者身體狀況及預期壽命。我院于2003年5月至2011年3月收治14例年齡≥90歲的AAA患者接受EVAR治療，取得較好的效果，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者14例，其中男性13例，女性1例。擇期手術12例，急診手術2例，1例為破裂性AAA，另1例是先兆破裂。年齡90～95歲，平均年齡(91.7±1.5)歲。合并冠心病 11例(78.6%)，高血壓 10 例(71.4%)，血脂代謝異常 6例(42.9%)，糖尿病5例(35.7%)，下肢動脈粥樣硬化性狹窄5例(35.7%)，惡性腫瘤5例(35.7%)，慢性阻塞性肺疾病4例(28.6%)，慢性腎功能不全2例(14.3%)，有大量吸煙史6例(42.9%)。ASA(American Society of Anesthesiologists)評分，2例為Ⅳ級，10例為Ⅲ級，2例為Ⅱ級。7例既往有腹部手術史。所有患者術前均進行CT或核磁血管造影檢查。

1.2 手術方法 手術在局麻或全麻下進行。腎功能不全的患者進行水化(術前及術后12 h，生理鹽水1 ml/kg)。支架型血管的入路包括以下3種:雙側腹股溝斜切口暴露股總動脈，單側腹股溝斜切口和對側股總動脈穿刺，雙側股總動脈穿刺。穿刺的部位采用Preclose技術進行處理，即16 F以下的輸送器，預置一把ProGlide(Abbott，US)，16 F 以上的輸送器，預置兩把ProGlide［2］。所有患者均采用分叉支架型人工血管。手術完成后，造影觀察內漏的情況，酌情進行球囊擴張，最后縫合雙側股動脈切口。

1.3 結果 病變類型均為腎下AAA，瘤體最大直徑范圍為56.2～94.3 mm，平均瘤體最大直徑為(62.2±12.6)mm，9例全麻，5例局麻，成功率為100%。所有患者術后造影顯示，沒有明顯的Ⅰ或Ⅲ型內漏，Ⅱ型內漏5例。8例行雙側股總動脈切開;2例行單側切開，對側Preclose縫合技術;2例行雙側Preclose縫合技術。所有病變的支架型血管均被準確放置，手術時間2.0～4.5 h，平均(3.3±1.3)h，出血量 75 ～1250 ml，平均(230.5 ±60.5)ml，平均住院時間(11.4 ±2.3)d。術中沒有出現手術相關并發癥，無中轉外科手術。

術后5例患者進入ICU病房，包括急診手術的2例，ICU住院時間2～7 d，平均(3.5±1.3)d。1例圍手術期死亡，這例患者為破裂性AAA，術后出現急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)和腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，于術后第5天因多臟器功能衰竭死亡。圍手術期4例出現系統性并發癥，1例出現心律失常，1例出現左心衰竭，2例出現腎功能不全(術前已明確診斷，但較前加重)。這些并發癥經過藥物治療后，出院前癥狀基本消失或穩定。

2 術前護理

2.1 心理護理 高齡老年患者情緒常不夠穩定，易產生憂、悲、驚、恐等負性情感而情緒抑郁。住院及手術治療的高危險性給高齡患者帶來心理上的負擔，術后切口疼痛、臥位不適、隔離監護更使其產生焦慮、恐懼及孤獨感，甚至導致其對治療、護理的不合作。護士要全面了解影響患者心理狀況的因素，充分理解患者，耐心解釋，采取傾聽、同情、安慰、開導的護患溝通技巧，使用安慰性、勸說性、鼓勵性、暗示性語言，消除患者緊張不安情緒，避免情緒激動，以防心血管疾病的發生。針對老年人記憶力、聽力減退的特點，與高齡患者交談時要注意語氣、語調及速度，必要時幫助患者使用助聽器，重要問題反復強調，同時適當安排家屬探視，給予親情關懷。另外，由于歷史的原因，一些高齡患者的家庭結構較復雜，因此，護理過程中需要通過與患者本人及陪伴人員進行聊天，基本了解其實際情況，這樣便于醫護人員與更直接的或更親近的家庭成員進行圍手術期的溝通。

2.2 一般護理

2.2.1 呼吸道管理:老年人由于胸廓和肺順應性降低，呼吸肌群的肌力減退，導致肺活量降低，殘氣量明顯增加，肺泡通氣量減少和氣體彌散性差［3］。高齡患者多伴有肺功能不全，術后易出現支氣管內分泌物潴留，加之切口疼痛，呼吸活動受限，咳痰無力等易誘發肺部感染［4］。首先做好術前宣教，向患者及家屬講解術后咳痰的重要性，勸導戒煙，肺功能不全患者術前霧化吸入改善肺功能。指導患者練習深呼吸及腹式呼吸，訓練正確的咳痰方法。

2.2.2 生命體征的監測:血壓是本疾病監測中最重要的體征。AAA患者常伴發高血壓，血壓升高可增加主動脈負擔，加重瘤體破裂風險，所以應定時監測血壓。另外，如果患者是破裂性AAA會造成腹膜后或腹腔內大出血，出現低血容量性休克，血壓很低甚至測不出，此時需要進行擴容和升壓搶救治療，所以要及時建立多個靜脈通道，必要時行大靜脈穿刺或者靜脈切開，盡快補液，維持血壓［5］。患者一旦診斷明確應立即絕對臥床休息，若不及時手術需入重癥監護室。注意計算尿量，了解腎功能情況。定期復查血常規，了解患者紅細胞的數量，注意糾正貧血。

2.2.3 術前準備:AAA腔內修復術術前無須腸道清潔，只需應用少量潤腸藥物輔助患者排便即可，這樣避免了由于腸道清潔而引起脫水等并發癥。對于合并腎功能不全或腎動脈狹窄的患者，術前12 h需要進行“水化”治療，減少造影劑對腎功能的影響。

3 術后護理

3.1 一般體征監測 術后48 h嚴密觀察生命體征，尤其應注意血壓的變化。對于血壓高的病人，用降壓藥物維持血壓在(90～130)/(60～90)mmHg。本研究中，1例患者術后出現腹膜間隙綜合征，腹腔內的壓力為18～40 cmH2O。由于患者全身狀況較差，患者在行開腹減壓前就死亡。該綜合征的主要臨床表現是腹痛、腹脹，要注意了解患者的主訴。

術后我們每小時觀察并記錄雙足皮膚溫度、顏色的變化，采用手觸摸足背動脈搏動，以便及時了解末梢循環情況，有利于及時發現下肢動脈栓塞，防止肢體壞死。注意觀察切口及穿刺點的滲血情況，有問題及時和醫生匯報。術后48 h內記錄每小時尿量，每日檢測尿常規及腎功能，腎功能不全的患者術后12 h要持續“水化”治療。監測患者的腸道血供情況，定期聽腸鳴音情況。

3.2 呼吸道護理 高齡患者往往身體情況較差，而且是全麻手術，這樣術后出現肺部并發癥的風險較高，因此術后應注意呼吸道的護理，防止肺部感染。臥床期間應鼓勵患者多翻身，多咳嗽，輔助患者咳痰，并可給予患者2～4次/d霧化吸入，以稀釋痰液利于咳出。通常術后24 h應鼓勵患者逐步下床活動。

3.3 發熱管理 EVAR術后48～72 h，80%的患者會有不同程度的發熱反應，通常是低熱，對于一般患者這種情況無需特殊處置。但是對于高齡患者發熱可能引發脫水等并發癥，因此術后要定時測量體溫，出現升高及時給予物理降溫，必要時應用退燒藥物，注意補液，防止出現電解質紊亂。發熱時患者往往會出現疲憊、煩躁的情況，要做好心理護理，增強患者戰勝疾病的信心。

3.4 出院指導 囑患者院外注意休息，避免劇烈活動及便秘等可能引發腹壓增高的情況。高血壓患者注意規則服用藥物控制血壓，密切觀察血壓變化。術后1月、6月、12月來院復查，行腹部血管B超或CTA以了解腹主動脈情況及有無支架移位及內漏。如出現腹腰部疼痛癥狀，應及時來院就診。

4 體會

≥90歲的高齡AAA患者鑒于其年齡和身體狀況，是否接受EVAR手術目前仍有爭議［5-8］。對于有癥狀的或先兆破裂或破裂性AAA患者而言，EVAR幾乎是唯一的治療方式［4］;對于無癥狀的AAA患者，只有將手術風險控制在很低的范圍患者才能收益，因此圍手術期護理對于這類特殊的患者顯得尤為重要。做好患者的心理疏導，密切監測生命體征，加強肺部護理，這些扎實的基礎工作對患者的康復具有很積極的意義。

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