單節段經傷椎固定復位治療胸腰椎骨折的療效觀察

莊全魁 陳勇 吳剛強 艾繼超 孟曉林 李楊

單節段經傷椎固定復位治療胸腰椎骨折的療效觀察

莊全魁 陳勇 吳剛強 艾繼超 孟曉林 李楊

目的 探討單節段經傷椎固定復位治療胸腰椎骨折的療效及可行性。方法 2010年3月～2013年3月采用單節段經傷椎固定復位術治療21例胸腰椎骨折患者, 分析臨床資料進行隨訪分析, 觀察本術式治療效果。結果 所有患者均順利完成手術, 術中無明顯并發癥, 手術時間40～60 min, , 平均51 min；術中出血量100～300 ml, 平均176 ml。隨訪6～27個月, 平均16.4個月。隨訪期間椎體高度均無嚴重丟失, 無釘棒彎曲, 松動及斷裂。結論 單節段經傷椎固定復位術治療胸腰椎骨折, 能夠較好地恢復椎體高度, Cobb角近期隨訪未發現明顯矯正度丟失, 且有出血少, 用時短等優點。

胸腰椎骨折；單節段；傷椎固定

胸腰椎骨折是指T1～L5節段的骨折, 約50%以上的骨折位于胸腰段水平(T11～L2)［1］。單純的跨傷椎固定由于懸掛效應和四邊形效應可能導致矯正度丟失, 內固定松動或斷裂［2,3］, 且在融合節段上還存在爭議。2009年3月～2013年3月本科采用單節段經傷椎固定撐開復位(將螺釘固定于骨折椎與相鄰一正常椎)治療胸腰椎骨折患者21例, 取得較好的短期效果, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組納入標準：①年齡范圍：18～60歲；②新鮮單節段胸腰椎骨折且所有骨折椎均單側終板骨折, 雙側椎弓根完好；③無明顯骨質疏松；④神經癥狀Frankel分級D～E級；⑤傷椎前緣高度壓縮＜50%。

排除標準：陳舊性骨折(＞14 d), 多節段胸腰椎骨折, 爆裂性骨折, 神經癥狀Frankel分級A、B、C級, 傷椎前緣高度壓縮＞50%。

本組患者21例, 男14例, 女7例, 年齡25～59歲, 平均41.2歲。致傷原因：墜落傷8例, 車禍傷7例, 跌傷6例。骨折部位：T101例, T115例, T127例, L16例, L22例。骨折類型按AO分型, A1型3例, A3型5例, B型13例。Frankel分級：D級3例, E級18例。術前常規行胸椎或腰椎正側位X線、三維CT掃描及MR檢查, 以了解傷椎骨折類型, 明確椎弓根及終板損傷情況, 評估經傷椎固定的安全性。

1.2 手術方法 所有患者均采用全身麻醉, 俯臥位, 胸部及雙側髂前上棘下墊枕, 懸空腹部, 使手術臺兩端抬高進行復位, C型臂X線光機透視確認復位效果, 同時明確進釘角度。取后正中切口, 剝離兩側椎旁肌, 顯露傷椎及相鄰椎體雙側椎板及關節突, 確定傷椎及相鄰椎體椎弓根進釘點, 置入定位針, 術中透視滿意后(矢狀位正常椎與椎體平行, 傷椎向正常終板方向傾斜5°～10°)分別置入椎弓根螺釘4枚, 取合適長度金屬棒適當預彎后安置于椎弓根釘U型槽內, 適當向上下撐開恢復椎體高度, 擰緊螺母。對無明顯神經癥狀的18例不進行減壓, 神經癥狀較輕的3例行同側椎板開窗減壓。

1.3 術后處理 傷口放置負壓引流管, 術后24～48 h拔除。術后1周攝X線片內固定位置及傷椎形態良好后佩帶支具下地行走, 并囑其行腰背肌功能鍛煉, 期間避免過度彎腰, 3個月復查后去除支具活動。

1.4 隨訪 采用門診復查的方式進行隨訪, 術后1、3、6及12個月復查一次。所有患者終末隨訪時臨床評估采用腰功能評分(low back outcome score, LBOS), 對行走、彎腰、坐位、臥床、穿衣、睡眠、生活自理能力、日常生活方面的影響和因腰痛而不得不休息的時間進行評分, 計算其最高分值, 分數越低表明功能障礙越明顯。

2 結果

21例患者均獲得隨訪, 隨訪時間6～27個月, 平均16.4個月, 隨訪期間椎體高度均無明顯丟失, 無釘棒彎曲, 松動或斷裂。已取出內固定的患者傷椎椎體前緣高度, 后凸Cobb角無明顯變化, 本組患者均順利完成手術, 手術時間40～60 min, 平均51 min；術中出血量100～300 ml, 平均176 ml。術后3個月有輕微神經癥狀的3例患者完全恢復正常。

3 討論

后路椎弓根釘-棒系統復位內固定術因其能夠提供三維矯正和堅強內固定［4］, 恢復脊柱的正常序列, 而成為治療胸腰椎骨折最常用的術式之一, 目前常采用的術式為雙節段跨傷椎固定, 但存在融合多一個節段, 加速鄰近節段退變等缺點, 近年來, 有學者開展單節段經傷椎固定復位技術, 并取得滿意的臨床效果。

3.1 經傷椎椎弓根釘固定的安全性和有效性 生物力學研究證明經傷椎固定可以提高傷椎節段的剛度, 固定至傷椎的螺釘能夠通過后路連接棒承擔部分應力傳導, 使傷椎所受應力降低, 增加術后穩定性。雖然有學者仍然在質疑經傷椎固定的可行性, 但發生雙側椎弓根骨折的概率較小, 椎體中下部分相對完整, 只要螺釘釘道周圍骨質結構完整即能提供足夠的牽引強度。本組21例患者術后傷椎復位良好, 經過6～27個月隨訪, Cobb角及矯正度未發現有明顯丟失。

3.2 單節段經傷椎固定的手術指征 對于采取后路單節段經傷椎固定復位病例手術適應證的選擇, 應該要慎重, 即要減少固定長度, 最大限度地保持脊柱的活動節段, 又要盡可能的情況下實現傷椎的即刻穩定, 減少椎弓板釘固定術后的并發癥。Schnee等認為椎管占位＜40%, 椎體高度丟失＜40%的患者適合后路內固定。綜合考慮患者骨折類型、年齡、神經功能損害及骨質疏松程度, 作者認為采用單節段經傷椎固定需要符合以下條件：①年齡范圍18～60歲；②新鮮單節段胸腰椎骨折且所有骨折椎均單側終板骨折, 雙側椎弓根良好；③無明顯骨質疏松；④神經癥狀Frankel分級D～E級；⑤傷椎前緣高度丟失＜50%。

3.3 單節段經傷椎固定的術中注意事項

3.3.1 術前行傷椎手法復位, 麻醉滿意后, 可以于患者胸部及髂前上棘處墊枕, 使腹部懸空, 透視如復位不滿意時, 可使手術床兩端抬高增加復位效果, 術前復位可減少術中傷椎置釘及骨折椎體復位難度。

3.3.2 進釘方向, 矢狀位, 正常椎與椎體平行, 傷椎向正常終板方向傾斜5°～10°, 盡可能避開椎體骨折部位［5］, 這樣置釘即可提高椎弓根釘把持力, 同時有利于傷椎復位。

本組21例患者采用單節段經傷椎固定復位內固定, 短期隨訪, 無明顯Cobb角, 畸形矯正率變化, 椎體前緣高度無明顯丟失。因此, 作者認為本術式具有以下優點：①手術時間短；②手術創傷小, 術中出血量少；③僅固定一個運動節段, 對鄰近節段影響小；④植骨量少, 無需取髂骨植骨。但由于本組病例數相對較少, 隨訪時間相對較短, 有關單節段經傷椎固定復位的遠期療效及并發癥等問題有待進一步深入研究。

［1］ 夏群,徐寶山,張繼東,等.胸腰椎爆裂骨折手術入路的選擇.中華骨科雜志, 2004,24(12):718-722.

［2］ Eno JJ, Chen JL, Mitsunaga MM, et al.Short same-segment fixation of thoracolumbar burst fractures. Hawaii J Med Public Health, 2012, 71(1): 19-22.

［3］ Tezeren G, Kuru I. Posterior fixation of thoracolumbar burst fracture: short-segment pedicle fixation versus long-segment instrumentation. J Spinal Disord Tech, 2005,18(6):485-488.

［4］ Gelb D, Ludwig S, Karp JE, et al. Successful treatment of thoracolumbar fractures with short-segment pedicle instrumentation. J Spinal Disord Tech, 2010,23(5):293-301.

［5］ 魏富鑫,崔尚斌,李廣勝,等.單、雙運動單元固定治療胸腰椎骨折的療效比較.中華骨科雜志, 2012,32(4):309-316.

Efficacy of treating thoracolumbar vertebral fractures through single-segment fixation and reduction of fractured vertebrae

ZHUANG Quan-kui, CHEN Yong, WU Gang-qiang, et al.
Department of Orthopaedics, Fuyang Second Hospital, Fuyang 236015,China.

Objective To explore the efficacy and feasibility of treating thoracolumbar vertebral fractures through single-segment fixation and reduction of fractured vertebrae. Methods From March 2010 to March 2013, the single-segment fixation and reduction of fractured vertebrae was adopted to treat 21 patients with thoracolumbar vertebral fractures. Then we carried out an analysis of clinical data, performed follow-up analysis and observed the results of this surgical treatment. Results For all patients, the surgery was successfully completed without obvious intraoperative complications. The operation time was 40～60 min with the average of 51 min. The intraoperative bleeding amount was 100～300 ml with the average of 176 ml. The follow-up visit lasted for 6～27 months with the average of 16.4 months. During the follow-up period, no severe loss occurred to the vertebral height and no bending, loosening or breakage to the pedicle screws. Conclusion Adoption of singlesegment fixation and reduction of the fractured vertebrae to treat thoracolumbar vertebral fractures can well restore vertebral height. In terms of Cobb angle, no marked correction loss is observed during the recent follow-up visits. It also has the advantages of small bleeding amount and taking a short period of time, etc.

Thoracolumbar fractures; Single segment; Fixation of fractured vertebrae

236015 安徽省阜陽市第二人民醫院骨科