大面積腦梗死的外科手術治療體會

王翀 祁國英 單偉

大面積腦梗死的外科手術治療體會

王翀 祁國英 單偉

目的 總結大面積腦梗死的外科手術治療體會。方法 對本科2011～2013年由神經內科轉入的20例大面積腦梗死患者采用標準大骨瓣開顱減壓手術的治療情況進行回顧性分析。結果 20例患者術后5例患者因合并心臟病, 糖尿病等嚴重疾病死亡, 死亡率25% 。根據報道內科保守治療死亡率76%。結論 對于大面積腦梗死患者, 尤其是有腦疝征象者, 積極采取外科手術治療, 可有效降低患者死亡率, 提高患者生存質量。

腦梗死；標準大骨瓣；開顱減壓術

腦梗死(cerebral infarction,CI)或稱缺血性腦卒中(cerebral ischemic strock, CIS)是指由于腦部血液供應障礙, 缺血, 缺氧引起的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死約占全部腦卒中的80%［1］。其中尤其是急性大面積腦梗死的患者起病急,病情危重, 常因發生腦疝而發病后短時間內死亡, 傳統內科治療效果不滿意, 死亡率高達76%［2］,近年來有許多神經外科同仁采用外科急診開顱減壓手術治療, 并取得很好的治療效果。沈陽市第四人民醫院神經外科2011～2013年就由神經內科轉入20例大面積腦梗死患者, 并采用標準大骨瓣開顱減壓術治療, 治療效果滿意, 現將情況報告如下。

1 臨床資料

本組20例患者, 男12 例, 女8 例；年齡60～75歲, 平均65歲。有多年高血壓病18例, 糖尿病病史16, 心臟病病史10例, 吸煙史15例。發病時間在6～36h, CT或MRI提示大面積腦梗死 , GCS 評分9～10分5例, 7～8 分5例, 5～6 分10例。有腦疝征象者10例, 本組病例均在轉入后2h 內(發病后8-38 h)行標準大骨瓣開顱減壓術治療。

2 治療方法

2.1 手術方法 患者取仰臥位, 氣管插管成功后, 采用全身麻醉, 頭略偏患側朝上, 采用取額顳部大骨瓣開顱手術, 選擇擴大翼點入路, 弧形頭皮切口, 經耳前1 cm處顴弓上緣,延耳廓前緣, 彎曲向上, 經頂結節, 指向眉弓中點方向, 止于發際內［3］。形成皮肌瓣翻向下, 顱骨鉆孔, 銑刀形成骨窗約10 cm×12 cm大小, 咬除顳骨至顴弓上緣及部分蝶骨嵴, 以保證骨窗前緣平前顱窩底, 下緣平中顱窩底。可見硬膜張力較高, 電凝硬腦膜表面血管, 放射狀剪開硬腦膜并懸吊, 如有腦組織膨出, 可清除失活腦組織, 術前有腦疝者, 將顳葉部分切除同時切開小腦幕裂孔, 將顳肌直接貼附腦組織表面,顳肌邊緣與硬腦膜減張縫合。若腦膨出仍嚴重, 可不縫合硬腦膜, 直接縫合帽狀腱膜及頭皮。

2.2 術后治療 手術后對患者進行系統治療：① 術后患者均轉入神經外科重癥監護室進行監護及護理治療, 術后復查CT,治療后意識清醒者或生命體征趨于平穩者可轉入普通病房繼續治療；② 根據患者病情, 預防性應用抗生素,對于術后昏迷患者, 視情況可行氣管切開治療, 并根據肺部CT及痰培養藥敏結果調整抗生素及用量；③術后患者采取頭高位,給予20%甘露醇250 ml, 每日2～3 次靜脈滴注, 脫水降顱壓治療, 并及時監測患者肝, 腎功能及離子情況調整劑量；④給予營養神經藥物治療提高腦部血液流量, 增加腦部供養有利術后恢復；⑤術后控制患者血壓平穩, 既要防止因血壓過高導致腦出血及缺血再灌注損傷, 還要防止血壓偏底導致繼發腦梗死；⑥對有心臟病, 糖尿病患者, 應嚴格控制每日入液量,而保持出入液量、電解質和酸堿平衡。防止發生心臟功能衰竭, 及糖尿病高滲昏迷等嚴重并發癥出現。

3 治療結果

本組20例腦梗患者在手術前CT或MRI顯示共同點：有明顯的中線結構移位, 使得部位環池受壓消失。術后復查CT 檢查顯示：中線結構的移位逐步減輕, 環池顯示清晰。本組病例中, 5 例患者因合并心臟病, 糖尿病, 肺癌, 等嚴重疾病, 于術后一周內死亡。其余15例患者術后時一周復查CT顯示中線結構已無明顯移位。治療后本組病例死亡率為25%。其余病例出院后隨訪半年, 植物生存1例, 重度殘疾2例, 輕度殘疾12例。

4 討論

急性大面積腦梗死通常是指頸內動脈主干, 大腦中動脈主干或皮層支的完全性卒中, 患者表現為病灶對側完全性偏癱, 偏身感覺障礙及向病灶對側的凝視麻痹, 可有頭痛和意識障礙, 并呈進行性加重。急性大面積腦梗死發病后因腦局部供血區血流中斷發生腦組織缺血, 缺氧, 軟化壞死, 明顯水腫。腦組織水腫后顱內壓力增高,進一步惡化極可能誘發腦疝, 常在發病后短時間內死亡, 有學者統計報道, 急性大面積腦梗死合并腦疝的發生率為15% ～20% ,死亡率高達80%～90% , 且病后生存者大多成為重殘或植物生存狀態。在影像學診斷方面, 大面積腦梗死目前尚無統一的標準, 有學者認為CT或MRI:大腦半球中3 / 5(MCA 供血區) 或前4 / 5的( ACA、MCA 供血區) 的梗死或腦梗死面積直徑＞ 4.0 cm或梗死面波及兩個腦葉以上者為診斷標準［4］。據文獻報道專家認為, 在腦梗死發病方面不論梗死灶屬單葉發病還是多葉發病, 只要病變期梗死面積＞20 cm2或梗死面積大于同側半球組織的2/3 , 臨床上就可以診斷為大面積腦梗死。治療方面,傳統治療方法是內科保守治療, 內科腦梗死治療方法主要以脫水降顱壓為主, 20% 甘露醇為首選脫水劑, 當然大量使用會導致腎臟功能損害。但許多急性大面積腦梗死的患者,雖然采取脫水藥物治療, 但脫水藥物很難從根本上緩解腦水腫所致中線移位、顱內壓增高癥狀病情仍進一步加重, 以至腦疝死亡, 死亡率高達76%。此外臨床上還選用內科溶解血栓治療的方法, 簡稱為溶栓術。超早期的溶栓治療時間選擇在發病6 h之內進行,這樣可以迅速溶解血栓,馬上恢復梗死區域的血流供給,從而保證該組織的血液灌注, 達到減輕缺血對神經元損傷的目的。當然, 臨床上對內科溶栓治療腦梗死的病例有嚴格的要求, 否則將適得其反, 形成繼發顱內出血。國外臨床多例試驗發現：當腦梗死患者發病后頭顱CT掃描如果顯示大片( 顯示比例超過1/3大腦中動脈供血區)低密度影時, 采取內科溶栓治療時效果不明顯, 并且造成繼發顱內出血的風險會增加3～5倍。所以如果患者CT已顯示有大片低密度灶時, 不宜采用溶栓治療。近年來有許多神經外科同仁采用標準大骨瓣開顱減壓手術治療, 明顯改善該類疾病的治療結果,降低死亡率,取得了一定的效果。急性大面積腦梗死發病后病理改變為①超早期(1～6 h)腦組織常無明顯變化。②急性期(6～24 h)缺血區腦組織蒼白, 輕度腫脹。③壞死期(24～48 h)大量神經細胞壞死消失, 腦組織明顯水腫。所以臨床上如何選擇手術時機就成了決定手術效果和遠期功能恢復的關鍵因素。部分學者認為, 經積極傳統內科治療后,臨床上病情呈進行性加重,而有腦疝腦室征象者, CT或MRI見急性大面積腦梗死和水腫, 中線結構偏移≥0.5 cm,基底池受壓者,都應盡早施行手術。還有一部分認為如果傳統內科治療后,臨床上病情呈進行性加重, 不必等到發生腦疝再行行手術治療。一旦腦疝發生不可逆損傷. 則手術效果必然很差。Cho等［5］統計52例患者治療結果,發現發生梗死后6 h以內超早期手術死亡率8.7% ,明顯低于發生梗死6 h以后的手術死亡率36.7%和保守治療的80%。故認為超早期或早期要比保守治療死亡率低。臨床上神經外科醫生普遍采用的治療急性大面積腦梗死的手術方法是標準大骨瓣減壓術, 標準大骨瓣減壓手術要點強調骨窗足夠大需咬平前、中顱底以充分減壓, 以便于顳葉腦組織向減壓骨窗膨出。本組病例,有腦疝征象者10例, 本組病例均在轉入后2 h 內(發病后8～38h)行標準大骨瓣開顱減壓術治療。結果5例患者因合并心臟病, 糖尿病, 肺癌, 等嚴重疾病, 于術后一周內死亡。死亡率為25%。其余病例出院后隨訪半年, 植物生存1例, 重度殘疾2例, 輕度殘疾12例。治療效果滿意。

綜上所述, 大面積腦梗死患者, 尤其是有腦疝征象者,積極采取外科手術治療, 可有效降低患者死亡率, 提高患者生存質量。

［1］ 王維治.神經病學. 第4版.北京:人民衛生出版社, 2006: 130- 131.

［2］ Steiner T, Ringleb P, HackeW. Treatment options for large hemispheric stroke. Neurology, 2001, 57(suppl 2): S61.

［3］ Qureshi AI, Mendelow AD, Hanley DF. Intracerebral haemorrhage. Lancet, 2009, 373(9675): 1632-1644.

［4］ 盧曉航,黃曉新.大面積腦梗塞的臨床特點與治療.中華全科醫學, 2010,8(2):175-176.

［5］ ChoDY, Chen TC. Ultra-early decompressive craniectomy formalignant middle cerebral artery infarction . Surg Neurol, 2003, 60(3): 227.

110031 沈陽市第四人民醫院神經外科