超聲引導經皮穿刺置管引流技術的臨床應用

唐寒秋 陳新 宋博

超聲引導經皮穿刺置管引流技術的臨床應用

唐寒秋 陳新 宋博

目的 探討超聲引導下經皮穿刺置管引流技術在肝膽外科的臨床應用范圍、效果及實用性。方法 在超聲引導下根據不同的臨床要求采用不同穿刺部位、微創的方式解決相關的臨床問題。結果 超聲引導經皮穿刺置管引流技術可有效治療各種囊性積液、重癥膽囊炎、晚期肝外膽道腫瘤所致梗阻性黃疸、不同原因所致膽管炎、腹腔鏡膽囊切除術后并發膽囊窩積液等。結論 超聲引導經皮穿刺置管引流技術是一項有效、微創、價廉、操作簡單的引流技術。

超聲引導；PTGCD；PTCD；穿刺置管引流

作者于2005年3月～2013年3月間針對277例患者應用超聲引導下經皮穿刺置管引流技術。取得較好的臨床療效,現將結果總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組277例中男183例, 女94例；年齡28～102歲, 平均64.7歲。其中保守不能緩解的急性膽絞痛患者75例；老年重癥膽囊炎患者42例；患有嚴重內科疾病的急性膽囊炎患者26例；膽囊癌第一肝門侵犯或晚期肝門部膽管癌患者11例；晚期壺腹部惡性腫瘤致膽道下端梗阻患者28例；膽源性胰腺炎膽囊或膽道減壓患者22例；先天性膽總管囊腫并發急性膽管炎患者9例；肝囊腫、肝膿腫、肝內陳舊性血腫患者21例；重癥胰腺炎或外傷性胰腺炎并發的胰周積液或胰周膿腫患者39例；腹腔鏡膽囊切除術后并發膽囊窩積液而內科保守治療無效患者4例。穿刺前均經影像學(CT、MRCP、B超等)和實驗室檢查確診。

1.2 設備和材料 使用PHILLIPE公司HDI5000SonoCT彩色多普勒超聲顯像儀、C5.2腹腔超聲探頭。Cook多用途豬尾巴型穿刺針若干, 其他常用材料(如切開包、注射器、氯化鈉注射液、利多卡因、杜冷丁等)。

1.3 超聲定位、穿刺方法 術前半小時肌注杜冷丁, 平臥位后將超聲儀調至穿刺引導狀態, 探頭用消毒隔離袋套裝,術野皮膚碘伏消毒、鋪消毒巾。再于右側第7、8、9肋間、右肋緣下或囊性腫塊距離腹壁最近點定位穿刺點, 局部用利多卡因麻醉, 切開皮膚0.5 cm, 囑患者屏住呼吸, 如穿刺膽囊則穿刺位置大多選擇膽囊床和肝臟接觸處的上、中1/3交界處, 以避免術后發生膽漏。將穿刺針經皮經肝刺入膽囊, 拔出針芯, 抽出膽汁證實進入膽囊后退出穿刺針, 再將豬尾巴導管送入膽囊2～3 cm, 并在B超引導下確定放置在適當位置(注意泥沙樣膽結石或膽汁粘稠不適合)［1］；如穿刺肝內外膽道及膽管囊腫則直接將穿刺針經皮經肝刺入肝內外膽道或囊腫(應注意在穿刺肝外膽道時距離膽管約1 cm時必須看清針尖, 小心緩慢進針, 防止誤入門靜脈), 抽出膽汁退針后,再將豬尾巴導管沿膽道走形送入膽道2～3 cm［2］；如穿刺肝內外囊性腫塊及膽囊窩積液則直接將穿刺針經皮經肝刺入腫塊內, 抽出液體退針后, 再將豬尾巴導管送入囊內中部。皮膚外引流管妥善固定并接封閉式引流袋, 之后根據引流液性狀決定是否行沖洗或其它治療。

2 結果

本組277例均一次穿刺、置管成功, 除1例PTGCD后引流不暢(于術后第3天拔管重新穿刺置管取得成功)、1例PTGCD48 h后引流管滑脫急診開腹手術、1例腹腔鏡膽囊切除術后膽囊窩積液繼發中量膽漏輔助ENBD引流后才治愈外, 其余274例治療順利：其中保守不能緩解的急性膽絞痛、老年重癥膽囊炎、患有嚴重內科疾病的急性膽囊炎及膽源性胰腺炎患者經穿刺引流后癥狀和體征均在24～48 h內減輕或消失, 繼續引流1周～1月后多行腹腔鏡膽囊切除術, 而因存在手術禁忌證者則選擇至少1月后拔出引流管, 未發生任何并發癥；重癥胰腺炎或外傷性胰腺炎并發的胰周積液或胰周膿腫患者, 因其多合并胰漏或膿腔經久難以愈合而引流時間較長, 作者觀察1月～1年左右才能拔管；肝囊腫、肝膿腫、肝內陳舊性血腫患者經2～3周持續引流及相關治療后治愈；先天性膽總管囊腫并發急性膽管炎患者引流24 h癥狀緩解, 1～3月后手術治療時條件顯著改善；膽囊癌第一肝門侵犯或晚期肝門部膽管癌、晚期壺腹部惡性腫瘤致膽道下端梗阻患者則行終身置管引流, 其中3例于PTGCD術后2周黃疸完全褪盡, 20例黃疸減輕, 16例消褪不明顯；腹腔鏡膽囊切除術后并發膽囊窩積液而內科保守治療無效患者經穿刺引流后3 d后體溫即降至正常, 1周后拔管出院, 隨訪3月, 未再出現病情反復, 1例腹腔鏡膽囊切除術后膽囊窩積液繼發中量膽漏輔助ENBD引流2周后治愈。

3 討論

超聲引導下經皮穿刺置管引流技術適應癥：①如老年人患急性重癥膽囊炎時大多病情嚴重, 全身情況較差, 對麻醉和手術的耐受均較差時；②有些內科疾病成為手術禁忌證如急性腎功能不全、嚴重呼吸系統疾病等可延期手術但必須緩解急性膽囊炎癥狀時；③有些急性重癥膽囊炎患者杜冷丁不能緩解疼痛并強烈要求腹腔鏡膽囊切除術時；④重癥胰腺炎或外傷性胰腺炎并發的胰周積液甚至成胰周膿腫, 一般病程長、長期禁飲食、身體營養狀況差, 而傳統的切開清除膿腔的術式如胰瘺、腹腔多發小膿腫、腸瘺、腸粘連、二重感染等并發癥高時；⑤膽源性胰腺炎穿刺膽道減壓可以明顯縮短胰腺炎病程時；⑥先天性膽總管囊腫并發急性膽管炎患者,經穿刺引流并經抗炎治療后, 囊腫體積可明顯縮小, 與周圍組織間隙增大, 可有效降低手術難度時；⑦以往治療肝外晚期膽道腫瘤所致的阻塞性黃疸病例大多采用內鏡下膽道內支架引流技術。⑧應用微創方式就能解決問題, 如肝囊腫、肝膿腫、等時。此時超聲引導下經皮穿刺置管引流技術優點是局麻、有合適的B超儀、合適的穿刺針、有一定的外科經驗的醫師就可在床邊或ICU進行, 對患者的腹部干擾及身體打擊均極小, 不但可以規避風險, 且能迅速緩解癥狀, 也可為下一步治療創造機會, 使原本不可能外科治療的變為可能。

超聲引導經皮穿刺置管引流技術具有操作簡單、技術要求低、安全、有效, 具有很強的臨床應用價值的優勢。值得在基層醫院推廣。

［1］ 梅祎軍,邵初曉,徐永宏,等.超聲引導經皮經肝膽囊穿刺置管引流技術的臨床應用.浙江醫學, 2007(6): 587-588.

［2］ 沈水春,沈繼斌,魏育英,等.超聲引導經皮經肝穿刺膽管置管引流術 (附 159 例報告).上海醫學影像, 2007,16(2):107-108.

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